在加護病房與病人及家屬討論Time-limited Trial (限時嘗試醫療)時應注意的事情

急性重症病人的病情存在著無可避免的不確定性，每個重症病人及家屬都希望醫師盡力救治，有活命的機會希望把命保住，但是如果沒有活命的機會時希望不要受到太多痛苦。

[extending life when possible and avoiding prolonged life-sustaining therapy if the chance of survival is low or the impact on quality of life is unacceptable ]

在加護病房推廣安寧照護會遇到的問題是，重症病人(尤其在剛入ICU的前三天)狀況危急時，是瀕臨死亡的狀態，但通常仍有治癒、存活、恢復的可能，此時給予各種life-sustaining treatment，雖然可能讓病人痛苦、不舒服，但是目的是要加存活、康復、回復原本的身體機能的機會，尤其是原本身體狀況不錯的病人，如果能幸運的撐過急性傷病的最嚴重時期，受損的器官功能改善，就不需要life-sustaining treatment了。不像癌症末期的病人，癌末病人在短期內進展至死亡是不可避免的，各種life-sustaining treatment只是有限的延長生命進展到死亡的過程，徒增痛苦。因為急性重症病人的病情有這種不確定性，因此這幾年在重症醫學界提倡"限時嘗試醫療"(time-limited trial)。

"限時嘗試醫療"是希望在病人病況不穩定，有生命危險，但是也有可能在積極治療下痊癒時，與病人及家屬進行會談，詳細的討論，建議先維持目前的各種life-sustaining treatment一段時間(通常是3-7天)，以延續生命、治癒目前的疾病為首要目標。一段時間(通常是3-7天)後再進行下一次的會談。

下次會談時，如果病情有進步，就建議以治癒為目標，繼續目前的各種治療，包括life-sustaining treatment。 但是如果這一段時間過後，病況沒有進步，就會家屬討論，是否把治療目標改成安寧療護，減輕病人的痛苦與不適，盡量不要再增加新的侵入性治療，並考慮撤除目前已經使用的侵入性維生醫療，避免延長病人在生命末期的受苦過程。

當然也可能這一段時間(通常是3-7天)還沒到，病人的病況就出現重大變化(major change)，此時醫師會視狀況提早跟家屬討論時，是否提早把治療目標改成安寧療護。

"限時嘗試醫療"是近幾年重症醫學界推廣的一種概念，不過要如何在臨床實際執行，參考資料不多。在2024年，美國胸腔醫學會發表了一篇正式聲明[Defining the Time-limited Trial for Patients with Critical Illness: An Official American Thoracic Society Workshop Report. Ann Am Thorac Soc. 2024 Feb;21(2):187-199.]，對於如何在加護病房進行"限時嘗試醫療"給了非常詳細的說明與建議。

這篇文章中，美國胸腔學會對於"限時嘗試醫療"提出的定義如下:

"A collaborative plan among clinicians and a patient and/or their surrogate decision maker(s) to use life-sustaining therapy for a defined duration, after which the patient’s response to therapy informs the decision to continue care directed toward recovery, transition to care focused exclusively on comfort, or extend the trial’s duration."

我試著用中文說明這個定義:

[醫療團隊與病人及其家屬共同討論，維持目前的維生醫療一段大家都同意的時間(通常是3-7天)，之後依病人在這段時間對治療之反應(A變好/B變壞/C差不多)，再來決定是要A繼續以回復健康為目標的治療，或是B將治療目標改變成以舒適為主的安寧療護，還是C延長限時嘗試醫療之時間。]

完整的"限時嘗試醫療"包含了4個時期與16個要素，先放上原文的圖，詳細內容之後會在寫文章補充上去。