失智症的病人嚴重到吞嚥有問題時該如何處理?

 2025年6月的JAMA期刊當中的的Patient Page，談到了當失智症的病人嚴重到吞嚥有問題時該如何處理。

建議請語言治療師當面觀察病人，評估之後給予建議。也建議照護者用手餵食，要在病人醒著(alert)的時候，坐立的姿勢(upright position)下餵食。

並不建議使用餵食管來進行餵食，因為管灌不會改善營養狀況，不會提高存活率，也不會預防吸入性肺炎的發生。這好像跟我們目前臨床處理的做法有很大的差距啊......

如何描述病人目前接受的升壓劑劑量高低--Norepinephrine equivalent (Norepinephrine 當量)

 病人血壓太低，平均動脈壓<65mmHg，會造成器官的灌流不足，導致器官損傷。所以當病人低血壓時，除了找原因並想辦法處理根本原因之外，也需要使用輸液以及藥物儘快把病人的血壓拉上來，以避免器官受損。

臨床上常使用的升壓劑不只一種，每個醫師會選擇使用的升壓劑不一定一樣，而且血壓很差的病人常常同時使用好幾種升壓劑，要如何簡單的描述目前病人所接受的升壓劑高低呢?

有一個表示方式，叫做Norepinephrine equivalent (Norepinephrine 當量)，也就是以目前最常被拿來當成第一線升壓劑的norepinephrine (Levophed)為標準，看目前這位病人使用的Norepinephrine是每公斤每分鐘多少微克(符號是μg或者mcg，不是mg)，其他的升壓劑就換算成"相當於每公斤每分鐘多少微克的norepinephrine。

Norepinephrine equivalent (Norepinephrine 當量)好多年前就被提出來了，不過近年來有一些新的藥物，所以有人提出了最新的版本，如上圖，給大家參考使用。

法國的重症/急救專家對於低血氧的急性呼吸衰竭(hypoxemic acute respiratory failure)的處置建議

 對於急性呼吸衰竭(hypoxemic acute respiratory failure)的病人的處置，法國的重症及急救相關學會的專家在2024年發表了一篇guidelines。針對低血氧的急性呼吸衰竭，排除了急性肺水腫以及v血中二氧化碳過高的病人，提出治療上的建議。[ 原文請見Annals of Intensive Care (2024) 14:140]

對於低血氧的定義是: 沒有使用氧氣治療的狀況下PaO2<60 mmHg，或者需要氧氣才能維持PaO2 大於等於60mmHg or SpO2 大於等於90%。

在這裡要分享的是甚麼時候要插管的建議

n  有下列狀況一定要插管:

n   心跳停止或呼吸停止

n   已經給予最高強度的氧氣治療，但是SpO2<88%，或PaO2/FiO2 <60

n  有下列情況時應考慮插管:

n   休克需使用升壓劑(Shock requiring vasopressor)

n   有呼吸窘迫的表現(Clinical signs of respiratory distress)

n   意識狀況/警覺程度在變差(Appearance of worsening of vigilance disorders)

n   已給予最高強度的氧氣治療但低血氧狀況繼續變差(Worsening hypoxemia despite of maximal oxygenation therapy)

n   已給予最高強度的氧氣治療但仍持續低血氧(PaO2/FiO2 <100 mmHg or SpO2 <92%) (Persistent hypoxemia despite of maximal oxygenation therapy, with PaO2/FiO2 <100 mmHg or SpO2 <92%)

n   有呼吸性酸中毒或混合性酸中毒, pH < 7.30 (Respiratory or mixed acidosis with pH <7.30)

n   呼吸速率超過每分鐘30下或越來越喘(Tachypnea with respiratory rate >30 or worsening respiratory rate)

n   Bronchial congestion or copious secretions

n   給予氧氣治療但仍反覆出現SpO2 <86%的低血氧狀況(Recurrent desaturation episodes with SpO2 <86%)

n   過於躁動(Agitation)

n   無法忍受/配合目前的氧氣治療(Intolerance to oxygenation modality)

是否要插管的決定必須個別化的考量每個病人的各種狀況，再做出最適合這位病人的決定。應考慮的情況包括目前的血氧狀況，病程變化(是在變爛還是在改善)，對目前的氧氣治療的容忍度/配合度，以及是否有其他器官衰竭的情形。