在加護病房與病人及家屬討論Time-limited Trial (限時嘗試醫療)時應注意的事情

急性重症病人的病情存在著無可避免的不確定性，每個重症病人及家屬都希望醫師盡力救治，有活命的機會希望把命保住，但是如果沒有活命的機會時希望不要受到太多痛苦。

[extending life when possible and avoiding prolonged life-sustaining therapy if the chance of survival is low or the impact on quality of life is unacceptable ]

在加護病房推廣安寧照護會遇到的問題是，重症病人(尤其在剛入ICU的前三天)狀況危急時，是瀕臨死亡的狀態，但通常仍有治癒、存活、恢復的可能，此時給予各種life-sustaining treatment，雖然可能讓病人痛苦、不舒服，但是目的是要加存活、康復、回復原本的身體機能的機會，尤其是原本身體狀況不錯的病人，如果能幸運的撐過急性傷病的最嚴重時期，受損的器官功能改善，就不需要life-sustaining treatment了。不像癌症末期的病人，癌末病人在短期內進展至死亡是不可避免的，各種life-sustaining treatment只是有限的延長生命進展到死亡的過程，徒增痛苦。因為急性重症病人的病情有這種不確定性，因此這幾年在重症醫學界提倡"限時嘗試醫療"(time-limited trial)。

失智症的病人嚴重到吞嚥有問題時該如何處理?

 2025年6月的JAMA期刊當中的的Patient Page，談到了當失智症的病人嚴重到吞嚥有問題時該如何處理。

建議請語言治療師當面觀察病人，評估之後給予建議。也建議照護者用手餵食，要在病人醒著(alert)的時候，坐立的姿勢(upright position)下餵食。

並不建議使用餵食管來進行餵食，因為管灌不會改善營養狀況，不會提高存活率，也不會預防吸入性肺炎的發生。這好像跟我們目前臨床處理的做法有很大的差距啊......

如何描述病人目前接受的升壓劑劑量高低--Norepinephrine equivalent (Norepinephrine 當量)

 病人血壓太低，平均動脈壓<65mmHg，會造成器官的灌流不足，導致器官損傷。所以當病人低血壓時，除了找原因並想辦法處理根本原因之外，也需要使用輸液以及藥物儘快把病人的血壓拉上來，以避免器官受損。

臨床上常使用的升壓劑不只一種，每個醫師會選擇使用的升壓劑不一定一樣，而且血壓很差的病人常常同時使用好幾種升壓劑，要如何簡單的描述目前病人所接受的升壓劑高低呢?

有一個表示方式，叫做Norepinephrine equivalent (Norepinephrine 當量)，也就是以目前最常被拿來當成第一線升壓劑的norepinephrine (Levophed)為標準，看目前這位病人使用的Norepinephrine是每公斤每分鐘多少微克(符號是μg或者mcg，不是mg)，其他的升壓劑就換算成"相當於每公斤每分鐘多少微克的norepinephrine。

Norepinephrine equivalent (Norepinephrine 當量)好多年前就被提出來了，不過近年來有一些新的藥物，所以有人提出了最新的版本，如上圖，給大家參考使用。

法國的重症/急救專家對於低血氧的急性呼吸衰竭(hypoxemic acute respiratory failure)的處置建議

 對於急性呼吸衰竭(hypoxemic acute respiratory failure)的病人的處置，法國的重症及急救相關學會的專家在2024年發表了一篇guidelines。針對低血氧的急性呼吸衰竭，排除了急性肺水腫以及v血中二氧化碳過高的病人，提出治療上的建議。[ 原文請見Annals of Intensive Care (2024) 14:140]

對於低血氧的定義是: 沒有使用氧氣治療的狀況下PaO2<60 mmHg，或者需要氧氣才能維持PaO2 大於等於60mmHg or SpO2 大於等於90%。

在這裡要分享的是甚麼時候要插管的建議

Delirium找原因的實用口訣

 Delirium是ICU經常遇到的問題，在處理時，找到導致delirium的原因很重要。

有人發明一個口訣，就是"DELIRIUMS"，給大家參考。

病情解釋與醫病共享決策

 在外科加護病房，解釋病情是很重要的一件事。尤其在病情不穩定，預後不確定的時候，如何跟家屬解釋病況，並且討論後續的治療選擇，更是一件困難的事情。這其實跟開刀一樣，需要學習，有一定的步驟，每個步驟都有一些溝通的技巧與工具可以幫助我們，讓整個過程得以順利進行，圓滿達成任務。以下介紹一下相關的步驟與技巧。

診治病人時常見的認知偏誤(cognitive bias)

 以下是診治病人時常見的幾種認知偏誤

記得覺得怪怪的的時候，就先停下來，重新整理已有的資訊，重新思考，才能減少認知偏誤導致的錯誤決策。

ARDS病人使用ECMO之後的呼吸器設定

 ARDS的病人，如果嚴重到P/F ratio <80，就要考慮使用ECMO。一旦裝了ECMO，氧氣跟二氧化碳的交換理論上就交給ECMO了，病人的肺部應該可以好好的休息一下。此時呼吸器的設定應該如何調整呢?

一些醫學會有提出建議，可以參考一下。

建議規建議，實際照顧病人時的狀況怎樣，有人幫忙整理3個臨床報告中整理的，使用ECMO之前跟使用後前24小時的呼吸器使用狀況，也是值得參考。

休克的鑑別診斷

 休克常見的三大原因是: 低血容性休克(出血性休克)、敗血性休克、心因性休克。不過，有時候會遇到一些比較少見的原因。Critical Care Clinics這本期刊在2022年有一篇文章，專門介紹各式各樣的休克原因，當覺得休克病人的原因怪怪的，或者對治療的反應不理想時，可以考慮一下病人的休克是不是比較少見的原因所導致。

[原文出自Crit Care Clin 38 (2022) 429–441. https://doi.org/10.1016/j.ccc.2021.11.009]

Fluid accumulation syndrome in sepsis and septic shock

 治療敗血性休克的病人，早期給予足夠的輸液很重要，但是也同時要避免給過多的輸液，導致液體累積在體內，造成傷害。在Annals of Intensive Care 有一篇文章幫大家做了相關的整理，文章中的圖與表都很有參考價值! 

[原文出處: Annals of Intensive Care (2024) 14:115. https://doi.org/10.1186/s13613-024-01336-9 ]