失智症的病人嚴重到吞嚥有問題時該如何處理?

 2025年6月的JAMA期刊當中的的Patient Page，談到了當失智症的病人嚴重到吞嚥有問題時該如何處理。

建議請語言治療師當面觀察病人，評估之後給予建議。也建議照護者用手餵食，要在病人醒著(alert)的時候，坐立的姿勢(upright position)下餵食。

並不建議使用餵食管來進行餵食，因為管灌不會改善營養狀況，不會提高存活率，也不會預防吸入性肺炎的發生。這好像跟我們目前臨床處理的做法有很大的差距啊......

如何描述病人目前接受的升壓劑劑量高低--Norepinephrine equivalent (Norepinephrine 當量)

 病人血壓太低，平均動脈壓<65mmHg，會造成器官的灌流不足，導致器官損傷。所以當病人低血壓時，除了找原因並想辦法處理根本原因之外，也需要使用輸液以及藥物儘快把病人的血壓拉上來，以避免器官受損。

臨床上常使用的升壓劑不只一種，每個醫師會選擇使用的升壓劑不一定一樣，而且血壓很差的病人常常同時使用好幾種升壓劑，要如何簡單的描述目前病人所接受的升壓劑高低呢?

有一個表示方式，叫做Norepinephrine equivalent (Norepinephrine 當量)，也就是以目前最常被拿來當成第一線升壓劑的norepinephrine (Levophed)為標準，看目前這位病人使用的Norepinephrine是每公斤每分鐘多少微克(符號是μg或者mcg，不是mg)，其他的升壓劑就換算成"相當於每公斤每分鐘多少微克的norepinephrine。

Norepinephrine equivalent (Norepinephrine 當量)好多年前就被提出來了，不過近年來有一些新的藥物，所以有人提出了最新的版本，如上圖，給大家參考使用。

法國的重症/急救專家對於低血氧的急性呼吸衰竭(hypoxemic acute respiratory failure)的處置建議

 對於急性呼吸衰竭(hypoxemic acute respiratory failure)的病人的處置，法國的重症及急救相關學會的專家在2024年發表了一篇guidelines。針對低血氧的急性呼吸衰竭，排除了急性肺水腫以及v血中二氧化碳過高的病人，提出治療上的建議。[ 原文請見Annals of Intensive Care (2024) 14:140]

對於低血氧的定義是: 沒有使用氧氣治療的狀況下PaO2<60 mmHg，或者需要氧氣才能維持PaO2 大於等於60mmHg or SpO2 大於等於90%。

在這裡要分享的是甚麼時候要插管的建議

n  有下列狀況一定要插管:

n   心跳停止或呼吸停止

n   已經給予最高強度的氧氣治療，但是SpO2<88%，或PaO2/FiO2 <60

n  有下列情況時應考慮插管:

n   休克需使用升壓劑(Shock requiring vasopressor)

n   有呼吸窘迫的表現(Clinical signs of respiratory distress)

n   意識狀況/警覺程度在變差(Appearance of worsening of vigilance disorders)

n   已給予最高強度的氧氣治療但低血氧狀況繼續變差(Worsening hypoxemia despite of maximal oxygenation therapy)

n   已給予最高強度的氧氣治療但仍持續低血氧(PaO2/FiO2 <100 mmHg or SpO2 <92%) (Persistent hypoxemia despite of maximal oxygenation therapy, with PaO2/FiO2 <100 mmHg or SpO2 <92%)

n   有呼吸性酸中毒或混合性酸中毒, pH < 7.30 (Respiratory or mixed acidosis with pH <7.30)

n   呼吸速率超過每分鐘30下或越來越喘(Tachypnea with respiratory rate >30 or worsening respiratory rate)

n   Bronchial congestion or copious secretions

n   給予氧氣治療但仍反覆出現SpO2 <86%的低血氧狀況(Recurrent desaturation episodes with SpO2 <86%)

n   過於躁動(Agitation)

n   無法忍受/配合目前的氧氣治療(Intolerance to oxygenation modality)

是否要插管的決定必須個別化的考量每個病人的各種狀況，再做出最適合這位病人的決定。應考慮的情況包括目前的血氧狀況，病程變化(是在變爛還是在改善)，對目前的氧氣治療的容忍度/配合度，以及是否有其他器官衰竭的情形。

Delirium找原因的實用口訣

 Delirium是ICU經常遇到的問題，在處理時，找到導致delirium的原因很重要。

有人發明一個口訣，就是"DELIRIUMS"，給大家參考。

病情解釋與醫病共享決策

 在外科加護病房，解釋病情是很重要的一件事。尤其在病情不穩定，預後不確定的時候，如何跟家屬解釋病況，並且討論後續的治療選擇，更是一件困難的事情。這其實跟開刀一樣，需要學習，有一定的步驟，每個步驟都有一些溝通的技巧與工具可以幫助我們，讓整個過程得以順利進行，圓滿達成任務。以下介紹一下相關的步驟與技巧。

資料來源是這篇文章: Discussing Prognosis and Shared Decision-Making. [Surg Clin N Am 99 (2019) 849–858. https://doi.org/10.1016/j.suc.2019.06.011]

以上是相關的步驟的示意圖

這邊的NURSE是一個口訣，可以幫助我們在告知家屬壞消息時，對家屬劇烈的情緒反應做出適當的回應與處理。

以上是NURSE這個口訣的詳細說明

診治病人時常見的認知偏誤(cognitive bias)

 以下是診治病人時常見的幾種認知偏誤

記得覺得怪怪的的時候，就先停下來，重新整理已有的資訊，重新思考，才能減少認知偏誤導致的錯誤決策。

ARDS病人使用ECMO之後的呼吸器設定

 ARDS的病人，如果嚴重到P/F ratio <80，就要考慮使用ECMO。一旦裝了ECMO，氧氣跟二氧化碳的交換理論上就交給ECMO了，病人的肺部應該可以好好的休息一下。此時呼吸器的設定應該如何調整呢?

一些醫學會有提出建議，可以參考一下。

建議規建議，實際照顧病人時的狀況怎樣，有人幫忙整理3個臨床報告中整理的，使用ECMO之前跟使用後前24小時的呼吸器使用狀況，也是值得參考。

休克的鑑別診斷

 休克常見的三大原因是: 低血容性休克(出血性休克)、敗血性休克、心因性休克。不過，有時候會遇到一些比較少見的原因。Critical Care Clinics這本期刊在2022年有一篇文章，專門介紹各式各樣的休克原因，當覺得休克病人的原因怪怪的，或者對治療的反應不理想時，可以考慮一下病人的休克是不是比較少見的原因所導致。

[原文出自Crit Care Clin 38 (2022) 429–441. https://doi.org/10.1016/j.ccc.2021.11.009]

這個表格詳細列出了休克的各種可能原因。

敗血性休克是感染引起嚴重的全身性發炎反應導致血壓下降，但是感染以外的原因也會引起嚴重的全身性發炎反應。

腎上腺功能不全(adrenal insufficiency)的表現也會跟敗血性休克類似，很多狀況會導致腎上腺功能不全。

心因性休克最常見的是急性冠心症/心肌梗塞引起的，但是也有其他原因會造成心因性休克。

Fluid accumulation syndrome in sepsis and septic shock

 治療敗血性休克的病人，早期給予足夠的輸液很重要，但是也同時要避免給過多的輸液，導致液體累積在體內，造成傷害。在Annals of Intensive Care 有一篇文章幫大家做了相關的整理，文章中的圖與表都很有參考價值! 

[原文出處: Annals of Intensive Care (2024) 14:115. https://doi.org/10.1186/s13613-024-01336-9 ]

Monitoring and prevention of FAS 

Medication to treat FAS

依病程分期做調整的輸液策略--ROSE 

值得參考!

急性腦損傷病人的呼吸器使用策略

所謂的急性腦損傷(acute brain injury)不只限於外傷造成的腦損傷(traumatic brain injury, TBI)，自發性腦出血、缺血及缺氧造成的腦損傷，都屬於acute brain injury。這類病人常常合併有呼吸衰竭，需要插管使用呼吸器。在呼吸治療的策略上，急性腦損傷的病人跟其他病人一點不一樣，需要考慮病人是否有顱內壓上升的狀況，在Intensive Care Medicine 2024年5月的一篇文章有整理(原文請見https://doi.org/10.1007/s00134-024-07476-7)，值得參考。

依據病人的顱內壓/腦壓(ICP)高不高，以及有沒有ARDS的情形，把病人分成4群，每一群的建議處置都有一些些不同。