F-R-A-I-L checklist for Time-limited Trial discussion in ICU

限時嘗試醫療 (Time-limited Trial)是近幾年在重症照護中受到重視的一個議題

如果重症病人的器官衰竭狀況過於嚴重，病情在短期內惡化至死亡已經無法避免，此時維生醫療(life-sustaining treatment)只是在延長死亡的過程，對病人可能只是徒增痛苦，此時就應該要考慮安寧醫療(hospice care)，讓病人得以善終。

不過，重症病人的狀況有時難以預測，有時雖然嚴重，但是仍有一絲希望，不容易斷定是否已經無法挽回，此時就會建議採用限時嘗試醫療 (time-limited trial)，也就是先維持各種積極的醫療處置，以治癒病人為目標，但是5-7天後要再重新評估討論，另外，在未來幾天如果病程出現突然的惡化，也要立即跟家屬重新討論治療的目標。

怎樣的重症病人需要考慮進行限時嘗試醫療 (time-limited trial)的相關討論呢? 在2022年的Intensive Care Medicine中，有人提出一個口訣--FRAIL--來幫忙大家檢查一下，眼前這位重症病人是否需考慮安排與家屬討論治療目標，是否要採用限時嘗試醫療。 

FRAIL checklist的五個狀況如下: 

F: functional impairment

  病人的日常生活機能是否已有缺損，無法自己照顧自己

R: recurrent hospitalizations

  病人在最近一年是否已經有2次以上的非預期住院

A: advanced malignancy and chronic disease

  病人是否已經有明確的末期癌症或末期肺病

I: irreversible organ failure

  病人是否已經有嚴重的腎衰竭或心衰竭

L: long hospital stay

  病人這次住院是否已經住很久了

如果眼前這位重症病人有F-R-A-I-L這五種狀況的任何一種，就應該考慮與病人家屬好好的討論治療目標，討論是否要採取限時嘗試醫療。

急性呼吸衰竭不見得是緊急插管最常見的原因

 在2021年12月，JAMA發表了一篇在醫院緊急插管(包括急診、加護病房)的研究，研究目的是探討插管時使用stylet跟Bougie，第一次就插管成功的成功率是否有差異，結果是沒有差異。(JAMA. 2021;326(24):2488-2497.)

在這篇在美國進行的多中心臨床研究中，共收了1102位需要緊急插管的病人，這些病人需要插管的原因，最常見的竟然不是急性呼吸衰竭，而是意識狀況改變。

有時候，第一線處理病人的醫師在評估病人是否需要插管的時候，會認為病人如果還沒有出現急性呼吸衰竭的表現時，也就是動脈血的氧氣跟二氧化碳還在正常範圍時，就不需要插管，這是不正確的觀念。在這篇研究中，緊急插管最常見的原因依序是意識狀況改變(45%)，急性呼吸衰竭(31%)，接受緊急處置(6%)，seizure (4%)，病人過於躁動(3%)，心跳停止(2%)，上呼吸道阻塞(2%)，血行動力學不穩定(2%)。