外科ICU常用的鎮靜及止痛藥物泡法及劑量

我們常用的止痛藥是fentanyl
常用的鎮靜藥物是midazolam及propofol

DNR in surgical ICU

DNR是"do not resuscitate"的簡稱 完全照字面翻譯就是"不要急救" 或者"不施行心肺復甦術"
加護病房理論上是要積極救治病人的地方
好像不應該對家屬提DNR

外科ICU病人的triage

在急診有所謂的triage(檢傷分類)
也就是所有到急診就醫的病人
我們會先將他們是否需要立即接受處理以及疾病的嚴重度分成4級

其實在外科ICU診治病人時也要有這種triage的概念
依照台大的柯文哲醫師的說法 住在ICU的病人可以分成三種:
1.不用看也會好的
2.再怎麼看也不會好的
3.有看有差的

第三種病人通常只佔當下全ICU病人的20%
ICU的醫師應該把80%的力氣用在診治這種病人身上
其他80%的病人 用剩下的20%的力氣來處理就好

入住外科ICU之理由

什麼病人會需要入住外科ICU?

當然不管原本的診斷是什麼
只要病情嚴重到需要需要使用到某些organ support system
就有入住ICU的必要
而這些又以呼吸衰竭需要使用呼吸器 以及心跳血壓不穩定需要使用強心劑或升壓劑最為常見

這邊會特別針對這個議題寫這篇文章
是想強調"手術後入住ICU"與一般內科ICU常見的需要入住ICU的病人是不同的!

Fluid therapy in shock patient

Shock是臨床上的嚴重問題，在ICU更是常常遇到。嚴格來說，shock是指身體的大部分組織處於灌流不足(hypoperfusion)的狀態，使組織無法獲得足夠的氧氣及養分，造成組織廣泛的傷害。

Glucose Control in the ICU-2009

以往認為，病人在疾病的急性期有血糖上升的情形，是一種對身體有利的自然反應。因為腦部的細胞以及白血球只能以glucose做為能量的來源(不像其他組織可以以amino acid或fatty acid做為能量來源)，而維持central nervous system (CNS)跟immune system的正常功能對重症的病人是很重要的，所以hyperglycemia以往被認為是對病人有利的。
然而，近年來這個觀念已經改變。首先是一些回溯性的研究發現，在某些病人族群中，高血糖的病人預後比沒發生高血糖的差，這些包括brain injury、trauma、AMI以及stroke的病人。之後又有研究證實，對於已知有糖尿病的病人，如果在發生AMI之後接受insulin infusion來嚴格控制血糖，1-year mortality會比沒有嚴格控制的病人低。對於已知有糖尿病的病人，如果在cardiac surgery之後以insulin infusion來嚴格控制血糖，deep sternal wound infection的發生率也會降低。

什麼是RSBI? 在評估脫離呼吸器時，RSBI為什麼重要?

RSBI全名是 rapid shallow breathing index，也就是評估如果讓病人脫離呼吸器自行呼吸的話，其呼吸型態是否會趨於"淺快呼吸"的一個指標。

一些ICU常見仍使用舊稱的藥物

胸部X光判讀要領

說到胸部X光(CXR)的判讀要領 站立照的CXR與躺著照的Portable CXR是不同的
本文主要是再講站立照的PA-view CXR

CXR of pneumothorax-2

在ICU，由於CXR是躺著照的，所以氣胸的表現不如站立照的CXR來的明顯，以上圖為例，

CXR of hiatal hernia

上圖可以看到在右側的heart border的外側，橫膈(diaphragm)的上方，有一個近似半月型的cavity，而在心臟後面也隱約可以看到比較黑的cavity，由此lesion之形狀、位置，以及病人的年齡(由軟骨鈣化及主動脈的彎曲程度推估病人年紀頗大)，合理的鑑別診斷是hiatal hernia。
Hiatal hernia通常是不需要處理的，常見於年紀大的病人，尤其是肥胖的女性，其形成之原因主要是因為腹內壓較大，長時間之後將胃經由主動脈穿過橫膈之孔洞推擠到胸腔而造成的。

CXR of pneumothorax-1

上圖為右側氣胸(pneumothorax)之CXR，可以明顯的看到在外側2/3肺野(ling field)完全看不到肺紋(lung marking)，此CXR中，左側其實也已經放了一根CHEST TUBE了

”困難拔管的病人”之處理

什麼是”困難拔管的病人”?
從第一次自呼訓練開始起算3天內仍然沒有順利拔管的病人，叫做”困難拔管的病人”
一般而言，30%的病人屬於困難拔管的病人”

加護病房之胸部X光判讀

胸部X光對加護病房的病人而言，是重要的診斷工具之一。但由於重症病人無法站立，胸部X光幾乎都是以移動式(portable) X光機在病床上拍照，不但品質比站立之X光照片差，而且因為拍攝角度與強度無法每天一致，所以判讀十分困難。臨床醫師再學習胸部X光時，應對加護病房之X光之特性有所了解，才能做出正確的判斷。

使用呼吸器病人的鎮靜與止痛

當病人顯得不舒服或不能配合的時候，該怎麼辦?

一. 試著找出可以矯正的因素並試著改善環境(optimize the environment)，例如調整病人的姿勢或調整管路的位置
二. 止痛甲、利用量表評估疼痛的程度
乙、血壓心跳穩定的病人，給予 Morphine 2-5 mg IV q5-15 min p.r.n.

脫離呼吸器

照顧使用呼吸器的病人，可以分為五個階段:
1. 治療引起急性呼吸衰竭的原因
2. 評估適合不適合weaning
(1)是不是夠穩定
(2)Check weaning profile
3. 自呼試驗(spontaneous breathing trial, SBT)
4. 拔管
5. 重插或順利脫離