cuff-leak test 之判讀與應用

根據統計，有20%左右的病人在拔管後會重新插管(re-intubation)
其中有1/4到1/10是因為stridor而在拔管後一兩個小時內就插回去。
對於高危險的病人，我們可利用cuff-leak test來評估post-extubation stridor的可能性

Precedex之使用方法

Precedex(dexmedetomidine HCl)是新的止痛藥，也有鎮靜的效果。
最大特色是沒有Morphine或Fentanyl的呼吸抑制的副作用，所以拔管後不用急著調下來。

Activated protein C (Xigris)於2011年10月25日起撤出全球市場

Activated protein C (商品名Xigris，中文商品名為"除栓素")
原本是近10年來唯一可以降低嚴重敗血症病人死亡率的藥物，
雖然真的很貴，一個療程96小時至少要20萬台幣，
但是面對嚴重敗血性休克，如果該給的都給了，病人還是在變爛
我們仍會使用這個昂貴的藥物。

可是在最新的randomized control trial中，
實驗組及對照組各800多位病人，
使用Xigris的死亡率是26%，對照組是26%
兩組沒有統計學上之意義
但是禮來公司認為此研究顯示藥物無法給病人帶來好處
主動把此藥物撤出全球市場!

加護病房的病人去做MRI要注意的事

MRI機器在檢查過程會產生強大的磁場
所以任河金屬都不能進去
對ICU的病人而言，重要的是呼吸器與IV pump

重症專責醫師對ICU的影響

自從1988年起陸續有研究顯示，有重症專責醫師負責的ICU的照護品質比開放式的ICU好，
最近3-4年，有人去比較24小時都有重症專責醫師與只有上班時間有重症專責醫師(下班時間變成第二線)的ICU是否有差別，卻發現兩者沒有差別。
該如何解釋上述的狀況呢?

Procalcitonin簡介

Procalcitonin(常被簡稱為PCT)是與敗血症相關之biomarkers中較準確的一種，
當PCT level <0.5ng/ml時，表示low risk of sepsis；
當PCT level >2.0ng/ml時，表示high risk of sepsis；
至於PCT level介於兩者之間時，則比較沒有判斷之價值。

Biomarkers for sepsis

Sepsis(敗血症)[或者可稱為systemic infection(全身性的感染)]是在加護病房常常遇到的問題
如果病人有敗血症卻沒有即時給予有效的抗生素，可能會影響病人的預後
但是如果病人沒有敗血症卻持續使用抗生素，除了增加不必要的醫療支出之外，還可能會使細菌的抗藥性增強
所以如何準確區分出有敗血症與沒有敗血症的病人，一直是重症醫師想解決的問題。

EBM的迷思-1

現在台灣的醫界都在講EBM
不過在歐美
其實一直都有一些人寫文章質疑EBM是否適用於所有的臨床照護工作 甚至是醫學教育工作
其中一個論點就是:
"the absence of evidence of effect"
不等於
"the evidence of absence of effect"

什麼是適當的領導風格與團隊運作模式?

在醫療團隊的運作過程中 哪一種領導風格與團隊運作模式比較好呢?
在不同的情境下 答案就不一樣
領導風格可以分為兩大類:
第一類可稱為權威式: 團隊的LEADER就是下命令的人 其他MEMBERS的工作就是把交代下來的工作做好就對了
第二類可稱為民主式: 團隊的LEADER在與MEMBERS充分溝通/討論之後 大家達成共識 大家一起完成

急性呼吸衰竭的分類-2

大多數的呼吸或重症教科書都把急性呼吸衰竭分成兩種
不過在Principles of Critical Care這本書中 作者特別把perioperative respiratory failure 與shock with respiratory分出來 成為第三類以及第四類急性呼吸衰竭
雖然這種分法不是主流 但是我個人認為很實用 所以特別加以介紹

急性呼吸衰竭之定義與分類-1

當呼吸系統喪失了該有的功能 就是呼吸衰竭
呼吸系統最重要的兩大功能是吸收氧氣與排出二氧化碳 所以呼吸衰竭的定義就是:
1. 在使用60%氧氣時 動脈血氧分壓小於60mmHg
2. 動脈血的二氧化碳分壓超過45mmHg 並合併酸血症(acidemia)

為什麼我們要推動TRM?

為什麼這兩年來開始要推動TRM呢?
難道只是因為教學醫院評鑑的條文提到了TRM 所以我們就要準備好相關的東西以應付評鑑嗎?
我想當然不只這樣

Dopamine的泡法

我們加護病房常用的升壓劑是dopamine與norepinephrine
這些藥都是要continuous infusion的，都必須稀釋之後用IV pump給藥
其中，Dopamine既是升壓劑也有強心的功能 其作用隨著給藥的流速不同而不同

什麼是TRM?

TRM是Team Resource Management的簡稱，是一個由醫策會推動的活動，目的是要提升醫療團隊的成員間的合作能力，以提升醫療品質，減少醫療疏失。

重症血糖控制UPDATE-2011

在NICE-SUGAR發表之後 一些學會或組織分別修正了他們的guidelines
目前已經沒有人在強調要把血糖控制在110mg/dL以下了
美國的內分泌與糖尿病協會建議控制在140-180mg/dL
Institute for Healthcare Improvement (IHI)則說180mg/dL以下

當ARDS病人繼續惡化到了Refractory hypoxemia時 我們能做什麼?

在遇到病人有ARDS的情況時
處理的兩大重點是: (1)治療其原因以及(2)給予low-tidal volume ventilation

但是 low-tidal volume ventilation, high PEEP, permissive hypercapnia
這些策略的目的都是避免呼吸器對病人造成進一步的傷害(ventilator-associated lung injury)
對於已經變差的肺功能 無法使之立刻改善

生物統計的東西: SpPIN 與 SnNOUT

現在大家都在說Evidence-based Medicine
其中有一些與生物統計相關的東西 說實話很容易搞混
像是diagnostic tests 的Specificity 與Sensitivity的高低與其臨床應用的關係
我以前就常常搞混

CXR of subphrenic air

這張片子是很典型的subphrenic air的片子 正常情況下peritoneal cavity是不應該有free air的

在美國 關於末期病人撤除呼吸器的相關事項

對於已經使用呼吸器的重症病人能否在家屬的一致同意之下撤除呼吸器
在美國的狀況又是怎樣的呢?

末期病人能否撤除呼吸器? -2016年之現況

對於已經在使用呼吸器或強心劑的末期病人 當本人意識不清時
能否在家屬的決定之下 撤除已經在使用的呼吸器或強心劑呢?

什麼是氣切?

"氣切"是我們對tracheostomy的簡稱
可以指"氣切管" (tracheostomy tube)這一根管子
也可以指"放置氣切管"這一個手術術式

診斷不同，控制血壓的目標就不同

平常講到血壓控制，大多是指高血壓病人的長期血壓控制。但是在加護病房，我們通常不怕血壓高，而是擔心低血壓。
一般而言，當病人出現收縮壓(systolic pressure)低於90mmHg或平均動脈壓(MAP)低於65mmHg時，就需要緊急的處置，以避免病人發生組織灌流不足的情況。血壓稍微高一些，除非收縮壓高到大於160-180mmHg，倒也不見得要做緊急的處理。
不過如果是有中樞神經的急性問題的病人，其血壓控制之目標就要試其診斷而調整。

aneurysmal SAH 之vasospasm的預防與治療

vasospasm是腦部動脈瘤(cerebral aneurysm)破裂所導致的SAH所特見的併發症
在其他原因導致的顱內出血並不用考慮這個問題

照顧crush injury的病人要注意的事情

所謂是指身體(主要是四肢)被外力輾壓或壓扁造成的傷害
比如說車禍時被車子輾過 或者是建築物倒塌時被土石壓住