休克的鑑別診斷

 休克常見的三大原因是: 低血容性休克(出血性休克)、敗血性休克、心因性休克。不過，有時候會遇到一些比較少見的原因。Critical Care Clinics這本期刊在2022年有一篇文章，專門介紹各式各樣的休克原因，當覺得休克病人的原因怪怪的，或者對治療的反應不理想時，可以考慮一下病人的休克是不是比較少見的原因所導致。

[原文出自Crit Care Clin 38 (2022) 429–441. https://doi.org/10.1016/j.ccc.2021.11.009]

Fluid accumulation syndrome in sepsis and septic shock

 治療敗血性休克的病人，早期給予足夠的輸液很重要，但是也同時要避免給過多的輸液，導致液體累積在體內，造成傷害。在Annals of Intensive Care 有一篇文章幫大家做了相關的整理，文章中的圖與表都很有參考價值! 

[原文出處: Annals of Intensive Care (2024) 14:115. https://doi.org/10.1186/s13613-024-01336-9 ]

急性腦損傷病人的呼吸器使用策略

所謂的急性腦損傷(acute brain injury)不只限於外傷造成的腦損傷(traumatic brain injury, TBI)，自發性腦出血、缺血及缺氧造成的腦損傷，都屬於acute brain injury。這類病人常常合併有呼吸衰竭，需要插管使用呼吸器。在呼吸治療的策略上，急性腦損傷的病人跟其他病人一點不一樣，需要考慮病人是否有顱內壓上升的狀況，在Intensive Care Medicine 2024年5月的一篇文章有整理(原文請見https://doi.org/10.1007/s00134-024-07476-7)，值得參考。

依據病人的顱內壓/腦壓(ICP)高不高，以及有沒有ARDS的情形，把病人分成4群，每一群的建議處置都有一些些不同。

顱內動脈瘤破裂造成的蜘蛛膜下腦出血 (Aneurysmal SAH) 的處置

 顱內動脈瘤破裂造成的蜘蛛膜下腦出血 (Aneurysmal SAH) 的複雜、危險性高的一種疾病，對在外科加護病房的醫護同仁一直是很高難度的挑戰。2024年的Intensive Care Medicine針對這個議題有一篇介紹很完整的文章，值得參考。原文請見: Intensive Care Med 50, 646–664 (2024). https://doi.org/10.1007/s00134-024-07387-7。

HbA1C 與最近3個月平均血糖值的關係

 對於糖尿病的病人，把血糖值控制下來很重要，可以減少血管、腎臟、視網膜及周邊神經的病變。對於所有新住院病人，當然包括住加護病房的病人，如果測到血糖值過高，建議要檢測病人的糖化血色素，也就是HbA1C的數值，因為這可以推算過去3個月病人的平均血糖值。

HbA1C與過去3個月平均血糖值的對照表如下圖。

如果病人過去3個月內沒有檢測過HbA1C數值，建議要檢查一下，可以對於這位病人最近的血糖控制狀況提供更多有用的資訊。

ARDS 處置指引- 202401

 

美國胸腔醫學會(ATS)在2024/1/1發布了新一版的ARDS治療指引

內容跟之前的指引其實大同小異，主要還是依據ABG的PaO2/FiO2作為嚴重度之分級依據，在依據嚴重程度考慮給予何種處置。下圖是很好的整理。P/F ratio <300，就強烈建議要採取保護肺部之呼吸器設定，P/F <150就強烈建議要趴睡。

美國重症醫學會建議的ICU 每天查房時使用的查檢表

在加護病房的每日巡房時，光是見招拆招，把不穩定/不正常的狀況弄到穩定/正常還不夠，還需要完整的檢視病人目前的狀況，調整目前的處置，擬定處置的計畫，才能讓病人早日轉出。我們部落格之前介紹過FAST HUGS BID以及達叔的八炫法則(VPN IS RCC)，都是很好用的工具。 

這裡再介紹另一個，這是在2022年，美國重症醫學會提出的，在每日巡房(daily care rounding)時可以使用之查檢表，列出了12個項目，並且簡要說明其原由。(見下圖)

Eerly sepsis-induced hypotension -- 介於sepsis 跟 septic shock 之間的新類別?

在最早的septic shock臨床治療指引中，將敗血症的病人依嚴重程度區分成三類: sepsis; severe sepsis; septic shock，不過在最近這幾年的臨床指引中，已經取消了severe sepsis這個分類。不過臨床上確實會遇到發生敗血症，血壓暫時下降，然後給了一些處置(通常是給fluid resuscitation)之後，在幾個小時之內就回穩的病人，這樣的病人好像不完全適用septic shock的治療指引，可是又比單純sepsis的病人嚴重些。

在2023年5月15日發行的AJRCCM中(AJRCCM 207(10): 1283-1299)，有一篇review article，針對這類病人，提出了"early sepsis-induced hypotension"這個稱呼，並給了一個概念圖以及相關的定義:

或許以後，會有越來越多人使用early sepsis-induced hypotension來描述病人的狀況。

會引起高血鉀的藥物

高血鉀是住院病人常常會遇到的問題，在處理上一定要檢視目前的藥物是否會引起高血鉀，有些藥物在學理上就是會引起高血鉀，在已經發生高血鉀的病人一定要避免使用這些藥物:

有些藥物也有被報告會造成高血鉀，雖然比較少見，但是仍要注意:

發生IHCA的原因分析---不只是5H5T

 在醫院裡面，一旦發生心跳停止/沒有脈搏，在執行CPR時會同時尋找發生的原因，5個H跟5個T是大家耳熟能詳的，ACLS都會教的，幫PEA的病人找原因的口訣。但是在5H5T這些原因中，哪些是真實世界比較常見的?哪些很少發生?另外有沒有5H5T之外的原因呢?

在最近有兩篇文章，分析了過去文獻中在院內發生心跳停止的個案的原因分析，可以給大家參考 [Crit Care. 2022 Dec 6;26(1):376. doi: 10.1186/s13054-022-04247-y. In-hospital cardiac arrest: the state of the art ；Etiologies of In-hospital cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Resuscitation. 2022;175:88–95. doi: 10.1016/j.resuscitation.2022.03.005.]

5H5T中的低血氧(21%)、冠心症(14%)、低血容(12%)是很常見的原因，至於高血鉀/低血鉀以及酸中毒，在這個分析中沒有被單獨統計，不過心律不整(12%)跟電解質不平衡(2%)應該跟這兩個有關。張力性氣胸、心包膜填充以及毒物，發生率都非常低。倒是肺栓塞在這個統計只佔2%，但是我覺得近幾年在臨床上其實不少見，應該不會只佔2%。或許跟這幾年電腦斷層的進步，從靜脈打顯影劑就可以做肺動脈血管攝影，提高了臨床上確診肺栓塞的機率有關。

倒是heart failure (10%)跟 infection (11%)在5H5T裡面沒有提到，但是在這個分析中還滿常見的，值得大家注意。