F-R-A-I-L checklist for Time-limited Trial discussion in ICU

限時嘗試醫療 (Time-limited Trial)是近幾年在重症照護中受到重視的一個議題

如果重症病人的器官衰竭狀況過於嚴重，病情在短期內惡化至死亡已經無法避免，此時維生醫療(life-sustaining treatment)只是在延長死亡的過程，對病人可能只是徒增痛苦，此時就應該要考慮安寧醫療(hospice care)，讓病人得以善終。

不過，重症病人的狀況有時難以預測，有時雖然嚴重，但是仍有一絲希望，不容易斷定是否已經無法挽回，此時就會建議採用限時嘗試醫療 (time-limited trial)，也就是先維持各種積極的醫療處置，以治癒病人為目標，但是5-7天後要再重新評估討論，另外，在未來幾天如果病程出現突然的惡化，也要立即跟家屬重新討論治療的目標。

急性呼吸衰竭不見得是緊急插管最常見的原因

 在2021年12月，JAMA發表了一篇在醫院緊急插管(包括急診、加護病房)的研究，研究目的是探討插管時使用stylet跟Bougie，第一次就插管成功的成功率是否有差異，結果是沒有差異。(JAMA. 2021;326(24):2488-2497.)

在這篇在美國進行的多中心臨床研究中，共收了1102位需要緊急插管的病人，這些病人需要插管的原因，最常見的竟然不是急性呼吸衰竭，而是意識狀況改變。

有時候，第一線處理病人的醫師在評估病人是否需要插管的時候，會認為病人如果還沒有出現急性呼吸衰竭的表現時，也就是動脈血的氧氣跟二氧化碳還在正常範圍時，就不需要插管，這是不正確的觀念。在這篇研究中，緊急插管最常見的原因依序是意識狀況改變(45%)，急性呼吸衰竭(31%)，接受緊急處置(6%)，seizure (4%)，病人過於躁動(3%)，心跳停止(2%)，上呼吸道阻塞(2%)，血行動力學不穩定(2%)。

嚴重外傷性腦損傷的病人在有ICP監測之下的處置建議

對於嚴重外傷性腦損傷的病人，在有ICP監測之下，應該如何照顧，在2019年的Intensive Care Medicine有一篇相關專家建議的治療指引

在這個強調實證醫學的年代，仍有不少醫療處置是無法以"實驗組VS對照組"的前瞻性臨床研究來驗證的，所以這個治療指引雖然有不少內容在證據等級上不是很強，但是並不表示這些內容不值得參考。[Management algorithm of severe traumatic brain injury with ICP monitoring. Intensive Care Medicine (2019) 45: 1783-94.]

根據病人的外傷性腦損傷的嚴重程度，建議給予的處置就不一樣

在ICU的治療心律不整的全部選項

 最近在一場線上課程，一位心臟科醫師提到，在ICU的醫師常常會遇到病人有新發生的心律不整，此時該如何評估與處理，一直是在ICU的醫師的困擾。

這位醫師幫忙整理了現階段在ICU對於心律不整的所有處置選項，以後遇到心律不整時，就從下面的選項選一個最適當的就對了。這些選項包括: 

Amiodarone IVD; Verapamil IVD; Beta-blocker PO; Adenosine IV push; MgSO4 infusion; Diltiazem or verapamil; Propafenone; Lidocaine infusion; Electric cardioversion; Isoproterenol infusion; Digoxin IVD; Temporary pacing; Consult CV; PCI; On IABP; On ECMO 

急性腦損傷病人的呼吸器使用建議

2020年年底，ICM發表了歐洲的呼吸急重症專家對於急性腦損傷病人使用呼吸器的建議。相關的臨床試驗很少，所以很多建議的實證等級都不高，是單純的"專家意見"。

急性腦損傷(acute brain injury)常見的原因包括:

外傷性腦損傷(traumatic brain injury)、蜘蛛膜下腔出血(SAH)、自發性顱內出血(ICH)以及缺血性腦中風(acute ischemic stoke)

嚴重的急性腦損傷病人，就算呼吸系統都正常，肺部沒問題，仍須插管使用呼吸器。專家建議，GCS小於等於8分就應該考慮插管；另外，病人無法有效咳痰，或者過於激動，也應該要考慮插管。

已經插管使用呼吸器的急性腦損傷病人，除了避免血氧過低，也要避免血氧過高，建議維持動脈血氧分壓(PaO2)在80-120mmHg，比一般ICU病人建議的55-80 mmHg要高一些。

至於二氧化碳分壓(PaCO2)，一般建議維持在35-45mmHg；對於已經有brain herniation的病人，建議mild hyperventilation，維持PaCO2在30-35 mmHg；至於有IICP(ICP >20 mmHg)，但還沒有brain herniation的病人，是否要hyperventilation目前沒有共識。

插管使用呼吸器的急性腦損傷病人，如果同時有中度至重度ARDS(PaO2/FiO2 ratio <150)，應考慮短期使用神經肌肉阻斷劑，病人若沒有IICP，應考慮趴睡；若有IICP，是否要趴睡目前沒有共識。

至於GCS幾分可以開始訓練脫離呼吸器，GCS幾分可以拔管，目前沒有共識。

如果拔管失敗過，應考慮氣切，但是對於氣切的最合適時間點，目前也沒有共識。

在加護病房照顧病人一定要有的"分期處理"概念--依據病人目前的病程分期，提供最適宜的醫療照護

當聽到我是在加護病房工作的重症醫師時，很多人立刻反應，"哇!加護病房，一定很辛苦，應該經常要急救病人吧!"
事實上，加護病房常常是處理在急診或普通病房"已經急救過"的病人(這裡的急救是指插管、壓胸、電擊及使用急救藥物)，這樣的病人在轉入加護病房之後需要的是密切監測各種生理數值及器官功能，並依病人的最新狀況調整各種器官支持治療的強度。平均來說，加護病房的病人大概十個裡面平均只有一兩個是情況很不穩定，隨時可能需要急救(插管、壓胸、電擊及使用急救藥物)的病人，其他的病人病況並不是那麼不穩定。

在加護病房的病人，依病況可以分成四個時期Resuscitation、Optimization、Stabilization、Recovery，不同的時期有不同的診治重點，重症照護團隊應依據病人目前的病程分期，提供最適宜的醫療照護，才能讓病人早一點順利轉出加護病房。

外傷病人的分期處理概念

在外科加護病房，一定會遇到重大外傷病人，處理過程常需要跟時間賽跑，壓力很大，難度極高。而這類病人最終的結果往往大好大壞，有時努力之後把病人拉回來，之後順利轉出加護病房，會覺得有成就感；遇到病人拉不回來時，會覺得很可惜，如果當時的評估及處置能再多注意，或許情況會不一樣。
處理重大外傷病人時，很重要的是要有"分期處理"的概念，外傷致死常常發生在以下描述的三個時期其中之一，不同的時期有不同的致死原因，診療與處置的重點也不同。

第一個時期是剛受傷的前面幾分鐘: 此時期的死因主要源自嚴重的大腦損傷、高位脊椎損傷、呼吸道阻塞、心臟破裂或是大動脈破裂，在這個時期，醫療處置對上述嚴重受傷的病人能做的其實不多，預防意外發生是減少此時期的死亡率的唯一方法。

第二個時期是到院後幾個小時內: 這段時間病人的主要死因是硬腦膜下出血、硬腦膜外出血、氣血胸、實質器官破裂(肝臟或脾臟)、骨盆骨折或其他出血。所以處置的重點是尋找出血點並積極止血，以及給予足夠的血品及輸液。這個時期的病人如果突然血壓下降，應對病人全身上下重新評估，因為此時要優先考慮的是之前處理過的出血點是否有再出血的狀況，或者病人是否有之前沒有注意到的出血點。應優先使用輸液及輸血來維持血壓，而不是使用升壓劑，因為敗血性休克在這個時期不是最優先的考量。
第三個時期是受傷後數日之後: 此時能存活的病人，出血相關問題通常是穩定下來了，病人的主要死因是敗血症合併多重器官衰竭，因此處置重點是提供病人高品質的重症支持照護。當這個時期的病人如果突然血壓下降時，要優先考慮敗血症，此時應優先使用升壓劑來維持血壓，並考慮及早調整抗生素。

FAST HUG 以及 FAST HUGS BID

在加護病房照顧病人時，通常病人在入住加護病房一兩天之後，在藥物、侵入性管路以及醫療儀器的使用之下，大多數病人的病況都可以進入一個相對穩定的狀態，之後的照護重點是要嘗試著將我們已加上去的各種處置一一移除，讓病人可以順利轉出加護病房。每天查房檢視病人時，應該要完整的檢視病人的各種狀況，調整處置，才能幫助病人早日恢復，也可以避免/減少各種醫源性的併發症。

約10年前有人在重症醫學的期刊中提出一個口訣，[FAST HUG]，來提醒重症醫師每天都要評估病人的七件事，FAST HUG的英文意思是快速地擁抱，提出口訣的人是希望重症醫師要記得每天給病人一個擁抱，可以幫助病人早一點復原。

處理急性病人之原則-ABCDE

當面對病人突然的變化時，如何及時的評估、處置，把病人穩定下來，是第一線照顧病人很重要的能力。通常需要一些實戰經驗的累積，才能在這種高張力的狀況保持清楚的思考，做出對病人最有利的處置。
在英國的急救相關教學資料中，提倡使用A-B-C-D-E口訣，依順序，有系統的評估與處置急性病人，才不會在面對緊急狀況時因為慌亂在處理病人時有所遺漏。

休克病人給予輸液治療的分期概念-記得要依病人最新狀況調整處置內容

突然發生的低血壓是在加護病房經常會遇到的狀況，此時的緊急處置會先給予大量輸液，以維持足夠的血管內容積。二十年前，比較常見的問題是初期給予的輸液不夠多，造成器官受損，不過在2001年發表的研究顯示針對severe sepsis septic shock的病人給予”early goal-directed therapy”可以減少死亡率之後，重症學界大力推廣早期給予大量輸液之概念，近10年來，遇到突然發生的低血壓，尤其是強烈懷疑是敗血性休克時，早期給予大量輸液，通常是至少1000mL的等張晶體溶液(N/S或L/R)，已經是加護病房的常規處置。

但是近幾年來，有人發現治療休克病人時有問題的已經不再是輸液給得不夠早不夠多，反而是病人的病程已經相對穩定時，如果我們仍持續依據敗血性休克早期治療之原則，積極給予輸液，結果反而會造成不必要的體液蓄積，影響病人的復原。