HbA1C 與最近3個月平均血糖值的關係

 對於糖尿病的病人，把血糖值控制下來很重要，可以減少血管、腎臟、視網膜及周邊神經的病變。對於所有新住院病人，當然包括住加護病房的病人，如果測到血糖值過高，建議要檢測病人的糖化血色素，也就是HbA1C的數值，因為這可以推算過去3個月病人的平均血糖值。

HbA1C與過去3個月平均血糖值的對照表如下圖。

如果病人過去3個月內沒有檢測過HbA1C數值，建議要檢查一下，可以對於這位病人最近的血糖控制狀況提供更多有用的資訊。

ARDS 處置指引- 202401

 

美國胸腔醫學會(ATS)在2024/1/1發布了新一版的ARDS治療指引

內容跟之前的指引其實大同小異，主要還是依據ABG的PaO2/FiO2作為嚴重度之分級依據，在依據嚴重程度考慮給予何種處置。下圖是很好的整理。P/F ratio <300，就強烈建議要採取保護肺部之呼吸器設定，P/F <150就強烈建議要趴睡。

至於P/F<300給予類固醇之使用、P/F<200給予高的PEEP，P/F<100給予肌肉神經阻斷劑以及P/F<80考慮使用VV-ECMO(葉克膜)，則是有優點也有缺點的，要考慮病人個別狀況再做決定，在這份指引中有把以上四種處置之相關注意事項整理成一個表，我覺得是很好的參考依據。

圖表引用自 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (AJRCCM) 2024/01/01

美國重症醫學會建議的ICU 每天查房時使用的查檢表

在加護病房的每日巡房時，光是見招拆招，把不穩定/不正常的狀況弄到穩定/正常還不夠，還需要完整的檢視病人目前的狀況，調整目前的處置，擬定處置的計畫，才能讓病人早日轉出。我們部落格之前介紹過FAST HUGS BID以及達叔的八炫法則(VPN IS RCC)，都是很好用的工具。 

這裡再介紹另一個，這是在2022年，美國重症醫學會提出的，在每日巡房(daily care rounding)時可以使用之查檢表，列出了12個項目，並且簡要說明其原由。(見下圖)

這12個項目是:

- Spontaneous awakening trial (SAT) has been performed.

- Spontaneous breathing trial (SBT) has been performed.

- Sedation goals have been set.

- Patient has been mobilized.

- Assessment has been completed for central line needs.

- Assessment has been completed for bladder catheter needs. 

- Nutrition needs have been discussed. 

- Diagnostic tests have been reviewed. 

- Assessment has been completed for transfusion needs. 

- Assessment has been completed for antibiotic needs.

- Patient goals of care have been reviewed with patient and/or family or surrogate decision-maker. 

- Code status has been documented. 

翻成中文的話是:

- Spontaneous awakening trial (SAT) has been performed. 是否有進行中斷鎮靜藥物的使用的測試

- Spontaneous breathing trial (SBT) has been performed. 是否有進行呼吸器脫離的評估

- Sedation goals have been set. 訂定鎮靜藥物使用之目標

- Patient has been mobilized. 儘早讓病人活動

- Assessment has been completed for central line needs. 評估病人是否仍需中心靜脈導管

- Assessment has been completed for bladder catheter needs. 評估病人是否仍需導尿管

- Nutrition needs have been discussed. 是否已評估病人之營養需求

- Diagnostic tests have been reviewed. 檢驗/檢查結果是否已檢視過

- Assessment has been completed for transfusion needs. 評估病人是否需要輸血

- Assessment has been completed for antibiotic needs. 評估病人是否需要抗生素

- Patient goals of care have been reviewed with patient and/or family or surrogate decision-maker. 是否跟病人或者家屬檢視過目前治療的目標 

- Code status has been documented. 要不要急救的決定是否有清楚記載在病歷中 

美國重症醫學會在說明中提到，這12項都是有實證醫學的佐證，可以提供安全、高品質之重症醫療，並減少浪費。不過執行時也要把病人的臨床狀況、緊急程度一起考慮進去。我覺得，這個查檢表確實非常完整，比較困難的是沒有一個口訣來讓人背誦這12個項目。

Eerly sepsis-induced hypotension -- 介於sepsis 跟 septic shock 之間的新類別?

在最早的septic shock臨床治療指引中，將敗血症的病人依嚴重程度區分成三類: sepsis; severe sepsis; septic shock，不過在最近這幾年的臨床指引中，已經取消了severe sepsis這個分類。不過臨床上確實會遇到發生敗血症，血壓暫時下降，然後給了一些處置(通常是給fluid resuscitation)之後，在幾個小時之內就回穩的病人，這樣的病人好像不完全適用septic shock的治療指引，可是又比單純sepsis的病人嚴重些。

在2023年5月15日發行的AJRCCM中(AJRCCM 207(10): 1283-1299)，有一篇review article，針對這類病人，提出了"early sepsis-induced hypotension"這個稱呼，並給了一個概念圖以及相關的定義:

或許以後，會有越來越多人使用early sepsis-induced hypotension來描述病人的狀況。

會引起高血鉀的藥物

高血鉀是住院病人常常會遇到的問題，在處理上一定要檢視目前的藥物是否會引起高血鉀，有些藥物在學理上就是會引起高血鉀，在已經發生高血鉀的病人一定要避免使用這些藥物:

有些藥物也有被報告會造成高血鉀，雖然比較少見，但是仍要注意:

發生IHCA的原因分析---不只是5H5T

 在醫院裡面，一旦發生心跳停止/沒有脈搏，在執行CPR時會同時尋找發生的原因，5個H跟5個T是大家耳熟能詳的，ACLS都會教的，幫PEA的病人找原因的口訣。但是在5H5T這些原因中，哪些是真實世界比較常見的?哪些很少發生?另外有沒有5H5T之外的原因呢?

在最近有兩篇文章，分析了過去文獻中在院內發生心跳停止的個案的原因分析，可以給大家參考 [Crit Care. 2022 Dec 6;26(1):376. doi: 10.1186/s13054-022-04247-y. In-hospital cardiac arrest: the state of the art ；Etiologies of In-hospital cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Resuscitation. 2022;175:88–95. doi: 10.1016/j.resuscitation.2022.03.005.]

5H5T中的低血氧(21%)、冠心症(14%)、低血容(12%)是很常見的原因，至於高血鉀/低血鉀以及酸中毒，在這個分析中沒有被單獨統計，不過心律不整(12%)跟電解質不平衡(2%)應該跟這兩個有關。張力性氣胸、心包膜填充以及毒物，發生率都非常低。倒是肺栓塞在這個統計只佔2%，但是我覺得近幾年在臨床上其實不少見，應該不會只佔2%。或許跟這幾年電腦斷層的進步，從靜脈打顯影劑就可以做肺動脈血管攝影，提高了臨床上確診肺栓塞的機率有關。

倒是heart failure (10%)跟 infection (11%)在5H5T裡面沒有提到，但是在這個分析中還滿常見的，值得大家注意。

關於在ICU拔管的近期研究整理-2023年一月

 如何在ICU及早拔除病人的氣管內管，減少重新插管，一直是重症照護的重要議題。在2023年一月31日Intensive Care Medicine發表了一篇名為"How to optimize extubation ?"的短文，用3頁的篇幅整理了最近幾年的相關研究結果，並且整合在一張卡通圖中，在這裡提供給大家參考。

幾個重點:

拔管失敗可區分為兩大類原因: weaning failure以及airway failure 

有人建議在SBT後如果評估可以拔管，可以先改回來讓病人休息30分鐘到一小時，之後再拔管。

血壓不穩定，仍在使用升壓劑的病人，如果升壓劑的使用量是低劑量的，norepinephrine 不超過0.1mcg/kg/min，是可以拔管的，不需要等到完全拿掉升壓劑再拔。

如果cuff-leak test測試顯示是拔管後會stridor的高危險病人，建議給予類固醇，而且建議在拔管前至少4小時之前就要給予。

ICU照顧病人的"八炫法則"-- VPN IS RCC

 在ICU照顧病人，每天都要診視病人的狀況，調整我們的處置。如何很完整的評估以及處理病人的各種狀況，有一些口訣可以幫忙初學者，不至於有所遺漏。這裡介紹其中一個口訣，是參考台灣的重症醫學界很有名的達叔所提出的"八炫法則"加以修改的，意思是有八個項目要評估，這八個項目的英文都是以"tion"或是"sion"結尾，發音都類似中文的"炫"，所以叫做"八炫法則"。

這八個項目的開頭字母依序是VPN IS RCC，分別是:

Ventilation/Perfusion/Nutrition

Infection/Sedation (以及analgesia)

Rehabilitation/Complication/Communication

F-R-A-I-L checklist for Time-limited Trial discussion in ICU

限時嘗試醫療 (Time-limited Trial)是近幾年在重症照護中受到重視的一個議題

如果重症病人的器官衰竭狀況過於嚴重，病情在短期內惡化至死亡已經無法避免，此時維生醫療(life-sustaining treatment)只是在延長死亡的過程，對病人可能只是徒增痛苦，此時就應該要考慮安寧醫療(hospice care)，讓病人得以善終。

不過，重症病人的狀況有時難以預測，有時雖然嚴重，但是仍有一絲希望，不容易斷定是否已經無法挽回，此時就會建議採用限時嘗試醫療 (time-limited trial)，也就是先維持各種積極的醫療處置，以治癒病人為目標，但是5-7天後要再重新評估討論，另外，在未來幾天如果病程出現突然的惡化，也要立即跟家屬重新討論治療的目標。

怎樣的重症病人需要考慮進行限時嘗試醫療 (time-limited trial)的相關討論呢? 在2022年的Intensive Care Medicine中，有人提出一個口訣--FRAIL--來幫忙大家檢查一下，眼前這位重症病人是否需考慮安排與家屬討論治療目標，是否要採用限時嘗試醫療。 

FRAIL checklist的五個狀況如下: 

F: functional impairment

  病人的日常生活機能是否已有缺損，無法自己照顧自己

R: recurrent hospitalizations

  病人在最近一年是否已經有2次以上的非預期住院

A: advanced malignancy and chronic disease

  病人是否已經有明確的末期癌症或末期肺病

I: irreversible organ failure

  病人是否已經有嚴重的腎衰竭或心衰竭

L: long hospital stay

  病人這次住院是否已經住很久了

如果眼前這位重症病人有F-R-A-I-L這五種狀況的任何一種，就應該考慮與病人家屬好好的討論治療目標，討論是否要採取限時嘗試醫療。

急性呼吸衰竭不見得是緊急插管最常見的原因

 在2021年12月，JAMA發表了一篇在醫院緊急插管(包括急診、加護病房)的研究，研究目的是探討插管時使用stylet跟Bougie，第一次就插管成功的成功率是否有差異，結果是沒有差異。(JAMA. 2021;326(24):2488-2497.)

在這篇在美國進行的多中心臨床研究中，共收了1102位需要緊急插管的病人，這些病人需要插管的原因，最常見的竟然不是急性呼吸衰竭，而是意識狀況改變。

有時候，第一線處理病人的醫師在評估病人是否需要插管的時候，會認為病人如果還沒有出現急性呼吸衰竭的表現時，也就是動脈血的氧氣跟二氧化碳還在正常範圍時，就不需要插管，這是不正確的觀念。在這篇研究中，緊急插管最常見的原因依序是意識狀況改變(45%)，急性呼吸衰竭(31%)，接受緊急處置(6%)，seizure (4%)，病人過於躁動(3%)，心跳停止(2%)，上呼吸道阻塞(2%)，血行動力學不穩定(2%)。