住院病人高血鉀之處置--英國的治療指引-2023

高血鉀是住院病人常常會遇到的問題，處理不好會發生致命的心律不整。英國在2023年有個腎臟病的學會提出了 Practice Guidelines，針對高血鉀的診斷、預防、治療做了非常完整的介紹。對於住院中病人發生急性高血鉀，這個Guidelines希望大家都能做到下圖這五個步驟，才是對病人最完整最安全的處置。

第一步: 保護心臟

第二步: 把血管內的鉀移至細胞內

第三步: 把鉀移出體外

第四步: 監測血鉀濃度及血糖

第五步: 預防高血鉀復發

其中，前三個步驟也有建議的藥物，請見下表:

第一步: 保護心臟 

     --給予30 cc 10% calcium gluconate或 10cc 10% calcium chloride。急救時建議用calcium chloride

第二步: 把血管內的鉀移至細胞內

     -- 靜脈注射[10u RI + 25g glucose]的溶液。當血鉀大於6.0時，可以再加上吸入型的salbutamol 10-20mg

第三步: 把鉀移出體外

     -- 建議給予Sodium Zirconium Cyclosilicate 或Patiromer

很令人訝異的是，這裡建議的藥物並沒有提到我們很常用的sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate®)或calcium polystyrene sulfonate(Kalimate)。Patiromer台灣尚未引進，至於Sodium Zirconium Cyclosilicate則是在2024年在台灣核准上市，商品名是Lokelma，目前沒有健保價，一律自費，一包350-400元左右。

在加護病房與家屬討論限時嘗試醫療(Time-limited Trial)的輔助工具-- ICU Care Plan

在加護病房與家屬討論限時嘗試醫療(Time-limited Trial)時，是不是有可以輔助說明的工具呢?

在2025年10月在網上發表的一篇研究(J Am Geriatr Soc. 2025 Oct 13:10.1111/jgs.70155. doi: 10.1111/jgs.70155. Epub ahead of print. PMID: 41081376; PMCID: PMC12650797.)就提供了一個名叫 ICU Care Plan的輔助工具。這是一個紙本的流程圖(見下圖)，在與家屬進行限時嘗試醫療(Time-limited Trial)的討論時，可以一邊討論一邊把重點寫在空白的地方，可以讓整個討論更順利。

最上面一行是記錄限時嘗試醫療的預定觀察時間；中間是這幾天要觀察的重點，病人的病情如果有改善，會有什麼表現，如果這段時間病情惡化，又會有甚麼表現；最下面則是記錄病人本人希望怎樣的處置方式。下面一張圖是一個範例，希望對大家有幫助。

ACLS-2025 AHA Guidelines for CPR 的重要圖表

 2025年10月美國心臟學會發表了心肺復甦術(cardiopulmonary resuscitation, CPR)的guideline 的更新，也就是台灣的醫學界常說的ACLS Guideline，其中ACLS的章節有幾個重要的處理流程圖，轉貼在這邊，在急救時可以參考。把游標移動到圖表上，按滑鼠左鍵，即可放大此圖表。

成人心跳停止處理流程

成人心跳停止處理流程

有脈搏的心跳過速處理流程

考慮電擊的心跳過速的處理流程

有脈搏的心跳太慢的處理流程

CPR之後的病人照護建議(Post-Cardiac Arrest Care -2025)

 美國心臟學會在2025/10發表的心肺復甦術(cardiopulmonary resuscitation, CPR)的guideline 的更新，也就是台灣的醫學界常說的ACLS Guideline，在裡面的第11章是對急救後ROSC的病人的照護建議，摘錄裡面的一些重點: 

-- 呼吸治療的目標是建議維持SpO2 90-98% (PaO2 60-105 mmHg)以及PaCO2 35-45 mmHg

-- 血壓的目標是MAP >65 mmHg

-- 血糖控制的目標是70-180 mg/dL

-- 對於cardiac arrest原因不明確的病人，要找原因時，安排從頭到骨盆腔的電腦斷層掃描是合理的選項

-- 對於沒有完全清醒，無法依從指令的病人，建議做EEG以排除seizure，但不建議常規給予預防seizure的藥物

--  急救後意識不好的病人，長遠的神經學預後怎樣，會不會醒過來，建議不能只依靠單一的檢查來判斷，而是要使用多種檢查，包括影像檢查、電生理檢查、臨床檢查、抽血的生化指標，一起來綜合評估。

-- 上述的神經學預後的檢查，應該在體溫正常、終止鎮靜藥物之後至少72小時，再來評估。白話的說，不要在急救後還不到72小時，就說病人不會醒。

在昏迷與清醒之間

在外科加護病房常常遇到急性腦損傷的病人，家屬常常會問，病人會不會醒過來?

很多人以為意識狀態是二分法，昏迷或是清醒。事實上，很多腦損傷的病人，意識狀態介於在昏迷與清醒之間，不是完全清醒，但也不是昏迷。

意識狀態比昏迷進步一點的是植物人狀態(vegetative state)，或者稱為無反應性覺醒狀態(unresponsive wakefulness syndrome)；意識狀態再進步一點的是最小意識狀態(minimally conscious state)，或者可中譯為最低清醒狀態。這幾個狀態的主要區別是什麼呢?

簡單的說，昏迷(coma)的病人眼睛不會睜開，對叫喚沒有反應，就像是一直在睡覺一樣。如果病人眼睛會睜開，就不算是昏迷了。

如果眼睛會睜開，但是是無神的，也就是眼球沒有追蹤物體的動作，也不會朝發出聲音的方向轉過去，就是植物人狀態/無反應性覺醒狀態。

如果眼球會有追蹤物體的動作，就算只是偶爾出現，就進步到最小意識狀態/最低清醒狀態。不過最低清醒狀態的病人跟完全清醒常常還有一段距離，最低清醒狀態病人常常會起起伏伏，時好時壞，有時候可以跟人互動，有時候又不行。

什麼是huddle? 什麼是safety huddle?

在2025年10月，美國心臟學會(AHA)發表了心肺復甦術(cardiopulmonary resuscitation, CPR)的guideline 的更新，也就是台灣的醫學界常說的ACLS Guideline。在裡面的第4章，SYSTEMS OF CARE裡面提到，要預防IHCA(in-hospital cardiac arrest)的發生，對於發生IHCA危險性高的病人，建議使用safety huddles。

如果用"GOOGLE翻譯"查詢，safety huddles是"安全碰頭會"，safety huddle是"安全圈圈"，這不免讓人疑惑，到底safety huddle是甚麼意思呢?

SOFA-2 :ICU最常使用的評分之一的SOFA score推出了更新的版本

 APACHE 跟SOFA應該是加護病房最常使用的評分吧! 因為重症病人常常不只一個器官受到損傷，SOFA score是用來評估重症病人的多重器官失能的整體嚴重度，評估六種器官/系統: 心、肺、腦、肝、腎、凝血，每個器官依嚴重度給分，0到4分，所以總分是0-24分。

SOFA score是1996年提出的，到現在快30年，重症專家希望更新/修訂SOFA score的內容，以符合目前的醫療環境，於是提出SOFA-2 score，詳見下表。

重症專家原本希望把消化功能跟免疫功能新增到SOFA的評分之中，不過最終仍然沒有加進去，SOFA-2仍然維持6個項目，不過評分細項有調整。

在9個國家以超過三百萬個重症病人的資料驗證[Ranzani OT, Singer M, Salluh JIF, et al. Development and Validation of the Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)-2 Score. JAMA. Published online October 29, 2025. doi:10.1001/jama.2025.20516]，以SOFA-2預測重症病人死亡與否AUROC為0.79，而SOFA-1的AUROC是0.77，好像好一點點。

救治敗血症的生存之鍊

嚴重的感染導致的敗血症及敗血性休克是加護病房常見的問題，2025年10月在Critical Care Medicine這本期刊有一篇文章，提出了"Sepsis Chain of Survival"(救治敗血症的生存之鍊)的概念。

Chain of Survival (生存之鍊)最早是在高級心臟救命術(ACLS)，也就是如何救治突發性心跳停止的病人的教材中提出來的。在修改之後套用在治療敗血症及敗血性休克的病人，是要強調敗血症及敗血性休克是一個會危及生命的緊急事件，所有的醫護人員(不只是加護病房的醫護人員)都應該熟悉相關處置，及時給予處置，環環相扣，才能成功戰勝敗血症。

第一環是Awareness and Prevention

有感染徵兆應盡早就醫；平時要施打疫苗，加強洗手。

第二環是Early Recognition and Call for Help

及早辨識出敗血症病人，並及早啟動相關照護系統

第三環是Continuous Source Control 

及早確認感染來源，及早移除感染源(引流、清瘡、拔除被感染的侵入性管路)

第四環是Appropriate Fluids, Oxygen, and Antibiotics

及早給予適當之輸液、氧氣、抗生素

第五環是Critical Care Without Walls

就地開始密切監測病人狀況

第六環是Post-Sepsis Care and Return to Community

幫助病人復原及回歸原來的生活

在加護病房與病人及家屬討論Time-limited Trial (限時嘗試醫療)時應注意的事情

急性重症病人的病情存在著無可避免的不確定性，每個重症病人及家屬都希望醫師盡力救治，有活命的機會希望把命保住，但是如果沒有活命的機會時希望不要受到太多痛苦。

[extending life when possible and avoiding prolonged life-sustaining therapy if the chance of survival is low or the impact on quality of life is unacceptable ]

在加護病房推廣安寧照護會遇到的問題是，重症病人(尤其在剛入ICU的前三天)狀況危急時，是瀕臨死亡的狀態，但通常仍有治癒、存活、恢復的可能，此時給予各種life-sustaining treatment，雖然可能讓病人痛苦、不舒服，但是目的是要加存活、康復、回復原本的身體機能的機會，尤其是原本身體狀況不錯的病人，如果能幸運的撐過急性傷病的最嚴重時期，受損的器官功能改善，就不需要life-sustaining treatment了。不像癌症末期的病人，癌末病人在短期內進展至死亡是不可避免的，各種life-sustaining treatment只是有限的延長生命進展到死亡的過程，徒增痛苦。因為急性重症病人的病情有這種不確定性，因此這幾年在重症醫學界提倡"限時嘗試醫療"(time-limited trial)。

失智症的病人嚴重到吞嚥有問題時該如何處理?

 2025年6月的JAMA期刊當中的的Patient Page，談到了當失智症的病人嚴重到吞嚥有問題時該如何處理。

建議請語言治療師當面觀察病人，評估之後給予建議。也建議照護者用手餵食，要在病人醒著(alert)的時候，坐立的姿勢(upright position)下餵食。

並不建議使用餵食管來進行餵食，因為管灌不會改善營養狀況，不會提高存活率，也不會預防吸入性肺炎的發生。這好像跟我們目前臨床處理的做法有很大的差距啊......