值班時處理狀況變差的病人時，一定要記住"要趕快出來"這個口訣

 年輕值班醫師經常要處理在夜間或假日狀況變差的住院病人，如果需要去評估處理的病人本來不是你照顧的(大多數是這樣)，要在短時間內瞭解病人狀況，評估現在的急性問題是甚麼，並做出妥善的處理，是一件壓力很大的事情。多年的臨床經驗，我建議值班的醫師都要記住"要趕快出來"這個口訣。

"要趕快出來"，一方面是提醒值班的醫師當護理師聯絡你，說某一床病人現在有狀況希望你處理時，一定要記得親自去診視病人，盡量不要想說在電話中解決所有的問題，而不出來看病人，因為總是有一些重要的臨床表現是要親自去檢視病人才會發現的，遺漏掉了可能會錯失處置的時機，導致後來兵敗如山倒。

"要趕快出來"更是一個尋找住院病人突然變差的常見原因的口訣，提醒大家五個常見的病況急性惡化的原因:

"藥"-- 藥物。病人的藥物在最近兩天是不是有變動(剛加的藥或剛DC的藥)，導致狀況改變?

"感"-- 感染。病人有沒有發生新的感染?

"塊"-- 血塊。病人會不會有新發生的血塊、血栓? 血塊出現在冠狀動脈--急性冠心症； 血塊出現在腦血管--缺血性中風； 血塊出現在肺動脈--肺栓塞。

"出"-- 出血。病人會不會出現新的出血? 幾天內剛手術的病人或者外傷的病人尤其要注意。

"lyte" -- "electrolyte"。病人有沒有出現electrolyte或是血糖、酸鹼不平衡的問題?

希望這個口訣對年輕的值班醫師會有幫助。

ACLS-2025 AHA Guidelines for CPR 的重要圖表

 2025年10月美國心臟學會發表了心肺復甦術(cardiopulmonary resuscitation, CPR)的guideline 的更新，也就是台灣的醫學界常說的ACLS Guideline，其中ACLS的章節有幾個重要的處理流程圖，轉貼在這邊，在急救時可以參考。把游標移動到圖表上，按滑鼠左鍵，即可放大此圖表。

成人心跳停止處理流程

成人心跳停止處理流程

有脈搏的心跳過速處理流程

考慮電擊的心跳過速的處理流程

有脈搏的心跳太慢的處理流程

SOFA-2 :ICU最常使用的評分之一的SOFA score推出了更新的版本

 APACHE 跟SOFA應該是加護病房最常使用的評分吧! 因為重症病人常常不只一個器官受到損傷，SOFA score是用來評估重症病人的多重器官失能的整體嚴重度，評估六種器官/系統: 心、肺、腦、肝、腎、凝血，每個器官依嚴重度給分，0到4分，所以總分是0-24分。

SOFA score是1996年提出的，到現在快30年，重症專家希望更新/修訂SOFA score的內容，以符合目前的醫療環境，於是提出SOFA-2 score，詳見下表。

重症專家原本希望把消化功能跟免疫功能新增到SOFA的評分之中，不過最終仍然沒有加進去，SOFA-2仍然維持6個項目，不過評分細項有調整。

在9個國家以超過三百萬個重症病人的資料驗證[Ranzani OT, Singer M, Salluh JIF, et al. Development and Validation of the Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)-2 Score. JAMA. Published online October 29, 2025. doi:10.1001/jama.2025.20516]，以SOFA-2預測重症病人死亡與否AUROC為0.79，而SOFA-1的AUROC是0.77，好像好一點點。

法國的重症/急救專家對於低血氧的急性呼吸衰竭(hypoxemic acute respiratory failure)的處置建議

 對於急性呼吸衰竭(hypoxemic acute respiratory failure)的病人的處置，法國的重症及急救相關學會的專家在2024年發表了一篇guidelines。針對低血氧的急性呼吸衰竭，排除了急性肺水腫以及v血中二氧化碳過高的病人，提出治療上的建議。[ 原文請見Annals of Intensive Care (2024) 14:140]

對於低血氧的定義是: 沒有使用氧氣治療的狀況下PaO2<60 mmHg，或者需要氧氣才能維持PaO2 大於等於60mmHg or SpO2 大於等於90%。

在這裡要分享的是甚麼時候要插管的建議

診治病人時常見的認知偏誤(cognitive bias)

 以下是診治病人時常見的幾種認知偏誤

記得覺得怪怪的的時候，就先停下來，重新整理已有的資訊，重新思考，才能減少認知偏誤導致的錯誤決策。

發生IHCA的原因分析---不只是5H5T

 在醫院裡面，一旦發生心跳停止/沒有脈搏，在執行CPR時會同時尋找發生的原因，5個H跟5個T是大家耳熟能詳的，ACLS都會教的，幫PEA的病人找原因的口訣。但是在5H5T這些原因中，哪些是真實世界比較常見的?哪些很少發生?另外有沒有5H5T之外的原因呢?

在最近有兩篇文章，分析了過去文獻中在院內發生心跳停止的個案的原因分析，可以給大家參考 [Crit Care. 2022 Dec 6;26(1):376. doi: 10.1186/s13054-022-04247-y. In-hospital cardiac arrest: the state of the art ；Etiologies of In-hospital cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Resuscitation. 2022;175:88–95. doi: 10.1016/j.resuscitation.2022.03.005.]

5H5T中的低血氧(21%)、冠心症(14%)、低血容(12%)是很常見的原因，至於高血鉀/低血鉀以及酸中毒，在這個分析中沒有被單獨統計，不過心律不整(12%)跟電解質不平衡(2%)應該跟這兩個有關。張力性氣胸、心包膜填充以及毒物，發生率都非常低。倒是肺栓塞在這個統計只佔2%，但是我覺得近幾年在臨床上其實不少見，應該不會只佔2%。或許跟這幾年電腦斷層的進步，從靜脈打顯影劑就可以做肺動脈血管攝影，提高了臨床上確診肺栓塞的機率有關。

倒是heart failure (10%)跟 infection (11%)在5H5T裡面沒有提到，但是在這個分析中還滿常見的，值得大家注意。

ICU照顧病人的"八炫法則"-- VPN IS RCC

 在ICU照顧病人，每天都要診視病人的狀況，調整我們的處置。如何很完整的評估以及處理病人的各種狀況，有一些口訣可以幫忙初學者，不至於有所遺漏。這裡介紹其中一個口訣，是參考台灣的重症醫學界很有名的達叔所提出的"八炫法則"加以修改的，意思是有八個項目要評估，這八個項目的英文都是以"tion"或是"sion"結尾，發音都類似中文的"炫"，所以叫做"八炫法則"。

這八個項目的開頭字母依序是VPN IS RCC，分別是:

Ventilation/Perfusion/Nutrition

Infection/Sedation (以及analgesia)

Rehabilitation/Complication/Communication

在加護病房照顧病人一定要有的"分期處理"概念--依據病人目前的病程分期，提供最適宜的醫療照護

當聽到我是在加護病房工作的重症醫師時，很多人立刻反應，"哇!加護病房，一定很辛苦，應該經常要急救病人吧!"
事實上，加護病房常常是處理在急診或普通病房"已經急救過"的病人(這裡的急救是指插管、壓胸、電擊及使用急救藥物)，這樣的病人在轉入加護病房之後需要的是密切監測各種生理數值及器官功能，並依病人的最新狀況調整各種器官支持治療的強度。平均來說，加護病房的病人大概十個裡面平均只有一兩個是情況很不穩定，隨時可能需要急救(插管、壓胸、電擊及使用急救藥物)的病人，其他的病人病況並不是那麼不穩定。

在加護病房的病人，依病況可以分成四個時期Resuscitation、Optimization、Stabilization、Recovery，不同的時期有不同的診治重點，重症照護團隊應依據病人目前的病程分期，提供最適宜的醫療照護，才能讓病人早一點順利轉出加護病房。

外傷病人的分期處理概念

在外科加護病房，一定會遇到重大外傷病人，處理過程常需要跟時間賽跑，壓力很大，難度極高。而這類病人最終的結果往往大好大壞，有時努力之後把病人拉回來，之後順利轉出加護病房，會覺得有成就感；遇到病人拉不回來時，會覺得很可惜，如果當時的評估及處置能再多注意，或許情況會不一樣。
處理重大外傷病人時，很重要的是要有"分期處理"的概念，外傷致死常常發生在以下描述的三個時期其中之一，不同的時期有不同的致死原因，診療與處置的重點也不同。

第一個時期是剛受傷的前面幾分鐘: 此時期的死因主要源自嚴重的大腦損傷、高位脊椎損傷、呼吸道阻塞、心臟破裂或是大動脈破裂，在這個時期，醫療處置對上述嚴重受傷的病人能做的其實不多，預防意外發生是減少此時期的死亡率的唯一方法。

第二個時期是到院後幾個小時內: 這段時間病人的主要死因是硬腦膜下出血、硬腦膜外出血、氣血胸、實質器官破裂(肝臟或脾臟)、骨盆骨折或其他出血。所以處置的重點是尋找出血點並積極止血，以及給予足夠的血品及輸液。這個時期的病人如果突然血壓下降，應對病人全身上下重新評估，因為此時要優先考慮的是之前處理過的出血點是否有再出血的狀況，或者病人是否有之前沒有注意到的出血點。應優先使用輸液及輸血來維持血壓，而不是使用升壓劑，因為敗血性休克在這個時期不是最優先的考量。
第三個時期是受傷後數日之後: 此時能存活的病人，出血相關問題通常是穩定下來了，病人的主要死因是敗血症合併多重器官衰竭，因此處置重點是提供病人高品質的重症支持照護。當這個時期的病人如果突然血壓下降時，要優先考慮敗血症，此時應優先使用升壓劑來維持血壓，並考慮及早調整抗生素。

FAST HUG 以及 FAST HUGS BID

在加護病房照顧病人時，通常病人在入住加護病房一兩天之後，在藥物、侵入性管路以及醫療儀器的使用之下，大多數病人的病況都可以進入一個相對穩定的狀態，之後的照護重點是要嘗試著將我們已加上去的各種處置一一移除，讓病人可以順利轉出加護病房。每天查房檢視病人時，應該要完整的檢視病人的各種狀況，調整處置，才能幫助病人早日恢復，也可以避免/減少各種醫源性的併發症。

約10年前有人在重症醫學的期刊中提出一個口訣，[FAST HUG]，來提醒重症醫師每天都要評估病人的七件事，FAST HUG的英文意思是快速地擁抱，提出口訣的人是希望重症醫師要記得每天給病人一個擁抱，可以幫助病人早一點復原。

處理急性病人之原則-ABCDE

當面對病人突然的變化時，如何及時的評估、處置，把病人穩定下來，是第一線照顧病人很重要的能力。通常需要一些實戰經驗的累積，才能在這種高張力的狀況保持清楚的思考，做出對病人最有利的處置。
在英國的急救相關教學資料中，提倡使用A-B-C-D-E口訣，依順序，有系統的評估與處置急性病人，才不會在面對緊急狀況時因為慌亂在處理病人時有所遺漏。

休克病人給予輸液治療的分期概念-記得要依病人最新狀況調整處置內容

突然發生的低血壓是在加護病房經常會遇到的狀況，此時的緊急處置會先給予大量輸液，以維持足夠的血管內容積。二十年前，比較常見的問題是初期給予的輸液不夠多，造成器官受損，不過在2001年發表的研究顯示針對severe sepsis septic shock的病人給予”early goal-directed therapy”可以減少死亡率之後，重症學界大力推廣早期給予大量輸液之概念，近10年來，遇到突然發生的低血壓，尤其是強烈懷疑是敗血性休克時，早期給予大量輸液，通常是至少1000mL的等張晶體溶液(N/S或L/R)，已經是加護病房的常規處置。

但是近幾年來，有人發現治療休克病人時有問題的已經不再是輸液給得不夠早不夠多，反而是病人的病程已經相對穩定時，如果我們仍持續依據敗血性休克早期治療之原則，積極給予輸液，結果反而會造成不必要的體液蓄積，影響病人的復原。

甚麼是"休克"?

"休克"是加護病房常見的問題，可是到底甚麼是"休克"?
一般人中文講的"休克"，是昏倒的意思，但是在重症醫學中的"休克"(shock)，指的不是昏倒，而是"circulatory shock"，也就是一種全身的血液循環變差，導致身體的組織或器官得不到足夠的氧氣，造成器官受損的狀況。

Pressure support與Pressure control的不同

目前臨床上在脫離呼吸器(weaning ventilator)時，最常使用的呼吸器模式就是PSV(pressure support ventilation)，或簡稱PS。
為什麼我們會說PSV可以讓病人自己必須出力參與呼吸呢?為什麼常聽人說用PSV病人比較舒服?PSV與PCV(pressure control ventilation)差別在哪裡呢?
我認為，兩者最大的差別在每一口氣的吸氣期的長度是如何決定的，可是很奇怪的，常見的參考文獻很少強調這一點。

cuff-leak test 之判讀與應用

根據統計，有20%左右的病人在拔管後會重新插管(re-intubation)
其中有1/4到1/10是因為stridor而在拔管後一兩個小時內就插回去。
對於高危險的病人，我們可利用cuff-leak test來評估post-extubation stridor的可能性

外科ICU常用的鎮靜及止痛藥物泡法及劑量

我們常用的止痛藥是fentanyl
常用的鎮靜藥物是midazolam及propofol

Fluid therapy in shock patient

Shock是臨床上的嚴重問題，在ICU更是常常遇到。嚴格來說，shock是指身體的大部分組織處於灌流不足(hypoperfusion)的狀態，使組織無法獲得足夠的氧氣及養分，造成組織廣泛的傷害。

什麼是RSBI? 在評估脫離呼吸器時，RSBI為什麼重要?

RSBI全名是 rapid shallow breathing index，也就是評估如果讓病人脫離呼吸器自行呼吸的話，其呼吸型態是否會趨於"淺快呼吸"的一個指標。

加護病房之胸部X光判讀

胸部X光對加護病房的病人而言，是重要的診斷工具之一。但由於重症病人無法站立，胸部X光幾乎都是以移動式(portable) X光機在病床上拍照，不但品質比站立之X光照片差，而且因為拍攝角度與強度無法每天一致，所以判讀十分困難。臨床醫師再學習胸部X光時，應對加護病房之X光之特性有所了解，才能做出正確的判斷。

脫離呼吸器

照顧使用呼吸器的病人，可以分為五個階段:
1. 治療引起急性呼吸衰竭的原因
2. 評估適合不適合weaning
(1)是不是夠穩定
(2)Check weaning profile
3. 自呼試驗(spontaneous breathing trial, SBT)
4. 拔管
5. 重插或順利脫離