cuff-leak test 之判讀與應用

根據統計，有20%左右的病人在拔管後會重新插管(re-intubation)
其中有1/4到1/10是因為stridor而在拔管後一兩個小時內就插回去。
對於高危險的病人，我們可利用cuff-leak test來評估post-extubation stridor的可能性


甚麼樣的病人是高危險群呢?
女性，插管較久(2星期以上)，管徑較粗，以及已經re-intubation過的病人都是高危險群。

cuff-leak test怎麼做呢?
由於現在的呼吸器大多可以測量氣管內管內的氣體流速，
流速對時間的積分(也就是把流過的氣體體積累加起來)可以得到病人的吸氣總體積與吐氣總體積。
當我們把氣管內管的cuff消氣之後，
吸進去的氣應該有一些會從氣管內管旁邊漏掉，
這一些是多少呢?只要把吸氣體積減去吐氣體積就可以得到"漏氣體積"。
如果用百分比表示，就是"漏氣體積/吸氣體積"的百分比。

cuff-leak test如何判讀呢?
雖然不同的研究有不同的標準，一般而言是以110-140mL或12-18%為標準。
其中以110mL最多人用，但是此標準的specificity雖高，但是sensitivity不高。
意思是當病人的漏氣體積大於110mL時，拔管之後幾乎都沒有stridor。
但是當結果小於110mL時，真的把管子拔掉也有約1/3的人是沒事的。

當cuff-leak test結果小於110mL時，能做甚麼?
因為大多數的post-extubation stridor是因為laryngeal edema，
可以考慮給予注射的類固醇來消腫。
以前流行高危險的病人在拔管前打一次類固醇，現在比較不建議。
現在比較流行至少要在拔管前6個小時就開始給steroid，而且持續使用12小時至1天。
一方面有研究證實這樣是有效的(Lancet 2007, 369:1083-1089)，而且使用1到2天的類固醇並不會增加副作用。
我們目前是依上述Lancet之研究使用methylprednisolone (Solu-Medrol)20mg q4h for 12 hours，
比如有病人預計明天早上拔管，就從今晚九點開始給予Solu-Medrol 20mg，
到明天早上9點，共打4次，然後在10-11點拔管。
另外可以考慮置放airway exchange catheter(麻醉科有)，
拔管時把此catheter留在氣管內，當然病人會覺得不舒服，
但是要重新插管時只要順著此catheter放回去即可，
可以避免因喉頭太腫，困難插管，而對病人造成更大的傷害。