在外科加護病房常常遇到急性腦損傷的病人，家屬常常會問，病人會不會醒過來?
很多人以為意識狀態是二分法，昏迷或是清醒。事實上，很多腦損傷的病人，意識狀態介於在昏迷與清醒之間，不是完全清醒，但也不是昏迷。
意識狀態比昏迷進步一點的是植物人狀態(vegetative state)，或者稱為無反應性覺醒狀態(unresponsive wakefulness syndrome)；意識狀態再進步一點的是最小意識狀態(minimally conscious state)，或者可中譯為最低清醒狀態。這幾個狀態的主要區別是什麼呢?
簡單的說，昏迷(coma)的病人眼睛不會睜開，對叫喚沒有反應，就像是一直在睡覺一樣。如果病人眼睛會睜開，就不算是昏迷了。
如果眼睛會睜開，但是是無神的，也就是眼球沒有追蹤物體的動作，也不會朝發出聲音的方向轉過去，就是植物人狀態/無反應性覺醒狀態。
如果眼球會有追蹤物體的動作，就算只是偶爾出現，就進步到最小意識狀態/最低清醒狀態。不過最低清醒狀態的病人跟完全清醒常常還有一段距離，最低清醒狀態病人常常會起起伏伏，時好時壞，有時候可以跟人互動，有時候又不行。
所謂的急性腦損傷(acute brain injury)不只限於外傷造成的腦損傷(traumatic brain injury, TBI)，自發性腦出血、缺血及缺氧造成的腦損傷，都屬於acute brain injury。這類病人常常合併有呼吸衰竭，需要插管使用呼吸器。在呼吸治療的策略上，急性腦損傷的病人跟其他病人一點不一樣，需要考慮病人是否有顱內壓上升的狀況，在Intensive Care Medicine 2024年5月的一篇文章有整理(原文請見https://doi.org/10.1007/s00134-024-07476-7)，值得參考。
顱內動脈瘤破裂造成的蜘蛛膜下腦出血 (Aneurysmal SAH) 的複雜、危險性高的一種疾病，對在外科加護病房的醫護同仁一直是很高難度的挑戰。2024年的Intensive Care Medicine針對這個議題有一篇介紹很完整的文章，值得參考。原文請見: Intensive Care Med 50, 646–664 (2024). https://doi.org/10.1007/s00134-024-07387-7。
對於嚴重外傷性腦損傷的病人，在有ICP監測之下，應該如何照顧，在2019年的Intensive Care Medicine有一篇相關專家建議的治療指引
在這個強調實證醫學的年代，仍有不少醫療處置是無法以"實驗組VS對照組"的前瞻性臨床研究來驗證的，所以這個治療指引雖然有不少內容在證據等級上不是很強，但是並不表示這些內容不值得參考。[Management algorithm of severe traumatic brain injury with ICP monitoring. Intensive Care Medicine (2019) 45: 1783-94.]
根據病人的外傷性腦損傷的嚴重程度，建議給予的處置就不一樣
2020年年底，ICM發表了歐洲的呼吸急重症專家對於急性腦損傷病人使用呼吸器的建議。相關的臨床試驗很少，所以很多建議的實證等級都不高，是單純的"專家意見"。
急性腦損傷(acute brain injury)常見的原因包括:
外傷性腦損傷(traumatic brain injury)、蜘蛛膜下腔出血(SAH)、自發性顱內出血(ICH)以及缺血性腦中風(acute ischemic stoke)
嚴重的急性腦損傷病人，就算呼吸系統都正常，肺部沒問題，仍須插管使用呼吸器。專家建議，GCS小於等於8分就應該考慮插管；另外，病人無法有效咳痰，或者過於激動，也應該要考慮插管。
已經插管使用呼吸器的急性腦損傷病人，除了避免血氧過低，也要避免血氧過高，建議維持動脈血氧分壓(PaO2)在80-120mmHg，比一般ICU病人建議的55-80 mmHg要高一些。
至於二氧化碳分壓(PaCO2)，一般建議維持在35-45mmHg；對於已經有brain herniation的病人，建議mild hyperventilation，維持PaCO2在30-35 mmHg；至於有IICP(ICP >20 mmHg)，但還沒有brain herniation的病人，是否要hyperventilation目前沒有共識。
插管使用呼吸器的急性腦損傷病人，如果同時有中度至重度ARDS(PaO2/FiO2 ratio <150)，應考慮短期使用神經肌肉阻斷劑，病人若沒有IICP，應考慮趴睡；若有IICP，是否要趴睡目前沒有共識。
至於GCS幾分可以開始訓練脫離呼吸器，GCS幾分可以拔管，目前沒有共識。
如果拔管失敗過，應考慮氣切，但是對於氣切的最合適時間點，目前也沒有共識。
