aneurysmal SAH 之vasospasm的預防與治療

vasospasm是腦部動脈瘤(cerebral aneurysm)破裂所導致的SAH所特見的併發症
在其他原因導致的顱內出血並不用考慮這個問題

據統計 SAH的病人如果在發生後4-14天都去做血管攝影
至少2/3的病人會出現血管狹窄的情形
但大約有一半的病人是沒有症狀的 也不需要特別做什麼處置
有症狀的vasospasm只佔所有SAH病人的1/3

也因此 臨床上有意義的symptomatic vasospasm是以病人的臨床表現來診斷的
當一位SAH的病人出現新的focal neurologic deficits
而且無法以seizure, hematoma, brain edema, hydrocephalus或metabolic disorder來解釋時
才要懷疑symptomatic vasospasm

由於這類病人一旦發生symptomatic vasospasm 結果都很慘:
有1/3會死亡 另外1/3會留下後遺症
所以如何積極預防symptomatic vasospasm是照顧SAH病人的重要課題

目前對於預防symptomatic vasospasm的處置包括:
1. 避免dehydration(也就是避免hypovolemia)
但是目前並無證據顯示故意讓病人hypervolemia有更大的好處
2. 避免hyponatremia (給予fludrocortisone 或3% hypertonic saline)
3. 給與nimodipine

而仍在研究中的預防方法包括:
1. 給予magnesium sulfate infusion (我的疑問: 口服MgO可以嗎?)
2. 給予口服降血酯藥物simvastatin
3. 給予 clazosentan
4. 給予 aspirin 100mg for 21 days

如果已經發生vasospasm 目前的標準治療是給予所謂的triple-H therapy
triple-H therapy指的是hypervolemia, hypertension和hemodilution
具體內容包括:
1. 積極給予輸液(以0.9% NS為主) 使CVP不低於8 mmHg
2. 給予升壓劑(以dopamine為主) 使血壓上升至病人之神經學症狀改善為止
收縮壓最高可升高到200-220mmHg
(我的疑問:我們真的有故意把血壓拉到這麼高過嗎?)
3. 使血比容維持在30-35%
4. 如果上述處置仍無效 可在加用強心劑(如dobutamine)
使cardiac index不低於4.0L/min/m2

另外要注意的是 雖然triple-H therapy 是vasospasm的標準治療
但是並無足夠證據顯示這樣的處置可以預防vasospasm