照顧crush injury的病人要注意的事情

所謂是指身體(主要是四肢)被外力輾壓或壓扁造成的傷害
比如說車禍時被車子輾過 或者是建築物倒塌時被土石壓住
文獻上大規模的研究都是出自於一些傷亡慘重的大地震
例如1995年發生在日本神戶的大地震的文獻 就分析了372位有crush injury的傷患的情形

處理這種病人 除了要注意受傷部位的出血所造成的低血容性休克之外
更要注意腎臟功能以及電解質的不平衡
因為被壓到的肌肉細胞會壞死 細胞內的物質大量的會釋放到細胞外
尤其是myoglobin, potassium以及phosphate
所以要注意hyperkalemia, 高血磷, myoglobin-induced renal injury, hypocalcemia
尤其要特別注意大量的myoglobin在腎小管造成的損傷
在神戶大地震的372位病人中, 就有202位有acute renal failure, 當中有78位需要hemodialysis

這種腎臟的傷害是可以預防的
預防方法是給予大量的輸液以減少myoglobin沉積在腎小管的時間
另外鹼化尿液可以使myoglobin的溶解度增加 也可以減少myoglobin在腎小管的沉積量

對於shock的病人 一般而言我們給予輸液的目標是要維持尿量在0.5ml/kg/hr以上
如果是60公斤的病人 就是要維持尿量在30ml/hr以上
可是要預防crush injury的病人的kidney injury 所建議的輸液量是比這個高很多的
應儘早給予大量的不含鉀的輸液 使尿量維持在2.0ml/kg/hr以上 (60公斤病人要120ml/hr以上)
可以考慮在輸液中加入NaHCO3 使尿液之pH值維持在6.0-7.0之間
因為當尿液pH小於5.0時 73%的myoglobin會沉積
當尿液pH為5.5時 只有23%的myoglobin會沉積
當尿液pH為6.5時 更減少到只有4%的myoglobin會沉積
不過當尿液pH變成8.5時 myoglobin的沉積率會回升到7.5%
所以urine pH最好是維持在6.0-7.0之間

如果已經給予非常大量之輸液 尿量仍未達目標時 可以考慮使用藥物增加尿量
(所謂的forced diuresis)
建議給予40-120mg的furosemide IV bolus 或者給予Mannitol