最新出爐的戰勝敗血症治療指引(Surviving Sepsis Campaign 2026)

 戰勝敗血症治療指引(Surviving Sepsis Campaign)是近二十多年來重症醫學界對於如何治療嚴重敗血症以及敗血性休克很重要的參考資料，大概4-5年會更新改版一次。上一版是2021年出的，最新版在3/23日發表了，是一份總共88頁的PDF文件，有129項治療處置的建議。

下面這個圖是關於血行動力學的處置建議流程，重點包括: 在最初3小時內給予每公斤30cc的晶體溶液，建議使用Ringer's lactate(林格氏液)。//建議使用norepinephrine做為第一線升壓劑，美友中心靜脈導管之病人可先由周邊給予，不要為了打中心靜脈導管而延遲給予升壓劑的時間。//升壓劑的治療目標是MAP 65mmHg，對於65歲以上之病人可調整為60-65mmHg。//在初步處置之後血壓仍不理想，建議給予hydrocortisone 200mg/day +/- fludrocortisone。//Norepinephrine需要往上調時，建議加上vasopressin做為第二線升壓劑。仍未改善時建議使用epinephrine作為第三線升壓劑。

在外科ICU可能引起Vasoplegic shock的原因

 在ICU處理低血壓(也就是休克)的病人，找原因是很重要的。最常見的三種休克是低血容性休克、心因性休克及敗血性休克。如果初步評估顯示病人並沒有血管內容積不足的現象，心輸出量也不低，我們就常常把直接歸因到敗血性休克。

其實這樣的病人應該是歸類到distributive shock 或vasoplegic shock，通常是跟嚴重的全身性發炎反應有關。感染當然是引起vasoplegic shock最常見的原因，但是不是唯一的原因，尤其在外科ICU，更是要注意。重大手術、重大外傷、燒傷、嚴重的高位頸椎損傷的病人，都有可能在沒有感染的狀況下，出現vasoplegic shock。下面這個表格出自2025年的BJA Education期刊裡的一篇文章，列出了外科ICU可能會引起vasoplegic shock的各種原因，給大家參考。

如何描述病人目前接受的升壓劑劑量高低--Norepinephrine equivalent (Norepinephrine 當量)

 病人血壓太低，平均動脈壓<65mmHg，會造成器官的灌流不足，導致器官損傷。所以當病人低血壓時，除了找原因並想辦法處理根本原因之外，也需要使用輸液以及藥物儘快把病人的血壓拉上來，以避免器官受損。

臨床上常使用的升壓劑不只一種，每個醫師會選擇使用的升壓劑不一定一樣，而且血壓很差的病人常常同時使用好幾種升壓劑，要如何簡單的描述目前病人所接受的升壓劑高低呢?

有一個表示方式，叫做Norepinephrine equivalent (Norepinephrine 當量)，也就是以目前最常被拿來當成第一線升壓劑的norepinephrine (Levophed)為標準，看目前這位病人使用的Norepinephrine是每公斤每分鐘多少微克(符號是μg或者mcg，不是mg)，其他的升壓劑就換算成"相當於每公斤每分鐘多少微克的norepinephrine。

Norepinephrine equivalent (Norepinephrine 當量)好多年前就被提出來了，不過近年來有一些新的藥物，所以有人提出了最新的版本，如上圖，給大家參考使用。

休克的鑑別診斷

 休克常見的三大原因是: 低血容性休克(出血性休克)、敗血性休克、心因性休克。不過，有時候會遇到一些比較少見的原因。Critical Care Clinics這本期刊在2022年有一篇文章，專門介紹各式各樣的休克原因，當覺得休克病人的原因怪怪的，或者對治療的反應不理想時，可以考慮一下病人的休克是不是比較少見的原因所導致。

[原文出自Crit Care Clin 38 (2022) 429–441. https://doi.org/10.1016/j.ccc.2021.11.009]

Fluid accumulation syndrome in sepsis and septic shock

 治療敗血性休克的病人，早期給予足夠的輸液很重要，但是也同時要避免給過多的輸液，導致液體累積在體內，造成傷害。在Annals of Intensive Care 有一篇文章幫大家做了相關的整理，文章中的圖與表都很有參考價值! 

[原文出處: Annals of Intensive Care (2024) 14:115. https://doi.org/10.1186/s13613-024-01336-9 ]

休克病人給予輸液治療的分期概念-記得要依病人最新狀況調整處置內容

突然發生的低血壓是在加護病房經常會遇到的狀況，此時的緊急處置會先給予大量輸液，以維持足夠的血管內容積。二十年前，比較常見的問題是初期給予的輸液不夠多，造成器官受損，不過在2001年發表的研究顯示針對severe sepsis septic shock的病人給予”early goal-directed therapy”可以減少死亡率之後，重症學界大力推廣早期給予大量輸液之概念，近10年來，遇到突然發生的低血壓，尤其是強烈懷疑是敗血性休克時，早期給予大量輸液，通常是至少1000mL的等張晶體溶液(N/S或L/R)，已經是加護病房的常規處置。

但是近幾年來，有人發現治療休克病人時有問題的已經不再是輸液給得不夠早不夠多，反而是病人的病程已經相對穩定時，如果我們仍持續依據敗血性休克早期治療之原則，積極給予輸液，結果反而會造成不必要的體液蓄積，影響病人的復原。

戰勝敗血症治療指引(Surviving sepsis campaign 2016)

戰勝敗血症治療指引(Surviving Sepsis Campaign)是針對嚴重敗血症與敗血性休克病人之治療建議，每四年更新一次，最近推出2016版，重點整理如下。
要提醒的是，此指引並不適用於所有的重症病人。在外科ICU，常見到多重外傷、出血性休克、中樞神經衰竭或開心手術術後之病人，敗血症與敗血性休克之治療建議不見得適用在這些病人，這一點格外重要。

甚麼是"休克"?

"休克"是加護病房常見的問題，可是到底甚麼是"休克"?
一般人中文講的"休克"，是昏倒的意思，但是在重症醫學中的"休克"(shock)，指的不是昏倒，而是"circulatory shock"，也就是一種全身的血液循環變差，導致身體的組織或器官得不到足夠的氧氣，造成器官受損的狀況。

使用hydroxyethyl starch(羥乙基澱粉)要小心

hydroxyethyl starch(羥乙基澱粉)(例如HAES及Voluven)是臨床上經常使用在volume resuscitation的一種colloids(膠體溶液)，以往的觀念是認為這種大分子的溶液在輸注到人體之後，流在血管內的時間會比crystalloids(晶體溶液)久，所以volume expansion的效果會比較好。但是這兩年的證據卻指出hydroxyethyl starch可能對病人有害，大家在使用時要小心。

戰勝敗血症治療指引(Surviving sepsis campaign 2012)(下)

戰勝敗血症之治療指引已推出2016版，故將此文刪除

戰勝敗血症治療指引(Surviving sepsis campaign 2012)(上)

戰勝敗血症治療指引是針對嚴重敗血症與敗血性休克病人之治療建議，並不適用於所有的重症病人。在外科ICU，常見多重外傷、出血性休克、中樞神經衰竭或開心手術術後之病人，這一點格外重要。

另外，訂定此指引之專家也強調，這些原則性的建議絕對不能取代醫師針對病人之個別狀況，進行整體性的評估之後所做出的判斷。
由於戰勝敗血症之治療指引已推出2016版，故將此文(2012版)刪除

Stroke volume variation (SVV) 的應用與限制

在加護病房處理低血壓/shock的病人時，如何正確評估病人的intravascular volume夠不夠一直是一個複雜而困難的課題。
除了傳統的身體評估(physical examination)與量測CVP(早已被認為不可靠)以外，stroke volume variation (SVV)是近幾年來漸漸普及的新方法，但是使用時一定要注意，病人要符合兩個大前提，不然是不準的。
這兩個大前提是:1.病人要使用呼吸器；2. 病人不能有心律不整

Dopamine的泡法

我們加護病房常用的升壓劑是dopamine與norepinephrine
這些藥都是要continuous infusion的，都必須稀釋之後用IV pump給藥
其中，Dopamine既是升壓劑也有強心的功能 其作用隨著給藥的流速不同而不同

Fluid therapy in shock patient

Shock是臨床上的嚴重問題，在ICU更是常常遇到。嚴格來說，shock是指身體的大部分組織處於灌流不足(hypoperfusion)的狀態，使組織無法獲得足夠的氧氣及養分，造成組織廣泛的傷害。