戰勝敗血症治療指引(Surviving sepsis campaign 2016)

戰勝敗血症治療指引(Surviving Sepsis Campaign)是針對嚴重敗血症與敗血性休克病人之治療建議，每四年更新一次，最近推出2016版，重點整理如下。
要提醒的是，此指引並不適用於所有的重症病人。在外科ICU，常見到多重外傷、出血性休克、中樞神經衰竭或開心手術術後之病人，敗血症與敗血性休克之治療建議不見得適用在這些病人，這一點格外重要。

另外，訂定此指引之專家也強調，這些原則性的建議絕對不能取代醫師針對病人之個別狀況，進行整體性的評估之後所做出的判斷。

A.一開始的緊急處置 (Initial resuscitation)
1. 不再建議要在6小時內積極給予輸液以達到特定目標(即所謂的early-goal-directed therapy)，改建議在最初3小時內至少給予每公斤30mL的晶體溶液。
2. 建議頻繁的檢視並評估病人的血行動力學狀況，以決定後續的輸液要給多少。評估時應將病人的各種生理指標，包括心跳、血壓、動脈血氧飽和度、呼吸速率、體溫、尿量等等一起做整體性的評估。
3. 如需使用升壓劑，建議的治療目標是將平均動脈壓維持在65mmHg以上。
4. 當病人有乳酸升高的情形時，可以將”讓乳酸下降到正常值”當作輸液治療的目標。

B.及早發現有嚴重敗血症之病人: 每個醫院應該訂定一套方法來早期發現有嚴重敗血症之病人。

C. Diagnosis: 建議在給予抗生素前就完成細菌培養

D. Antimicrobial therapy
1. 盡量在1小時內就把IV注射的抗生素打入病人體內
2. 一開始選用廣效抗生素，之後要每天評估病人狀況，及早降階，一旦有培養的結果，也應及早降階
3. 對於已經敗血性休克之病人，一開始可以針對最有可能的致病菌，考慮併用抗生素。
4. 不建議使用在沒有敗血性休克之病人常規給予併用抗生素，也不再建議針對Neutropenia的病人一律常規給予併用抗生素。
5. 抗生素療程一般為7-10天，下列狀況須延長療程: i. 臨床狀況進步緩慢；ii. 有無法引流之感染源；iii. 金黃葡萄球菌(Staphylococcus aureus)之菌血症；iv. Fungal or viral infection；v. 病人有Immunologic deficiency
6. 對於臨床上對引流治療反應很好的腹內感染以尿路感染，縮短療程是適當的。
7. 建議可以依據procalcitonin (PCT) level來及早停用抗生素

E. Source control (感染源的控制)
1. 應盡早確定感染所在位置，確定後及早予以引流或清創
2. 當中心靜脈導管(CVC)或其他放置於血管內之導管為可能之感染源時，應在放置好新的導管後立刻拔除舊的導管

F. 輸液治療
1. 一開始給予輸液時，首選是晶體溶液(crystalloids)
2. 建議不要使用hydroxyethyl starches
3. 當已經給予大量crystalloids時，可使用白蛋白
4. 晶體溶液(crystalloids)與gelatin相比，比較建議使用crystalloids

G. 昇壓劑
1. 目標是MAP≧65 mmHg
2. 首選藥物是norepinephrine (Levophed)
3. 當已經用了norepinephrine (Levophed)，可是效果不理想時，可再加上epinephrine (Bosmin)或vasopressin (up to 0.03units/min)
4. 只有在心跳慢的病人，才考慮用dopamine取代norepinephrine，也不建議使用低劑量dopamine來保護腎臟功能
5. 當已給予充足的輸液治療以及昇壓劑，但是組織灌流不足之表現仍持續時，可嘗試給予dobutamine
6. 所有使用升壓劑之病人應該要使用動脈導管來監測血壓

H. 類固醇
1. 如果輸液治療及昇壓劑可以改善血循，不用給予類固醇；如果不行，建議給hydrocortisone 200mg/day

I. 輸血
1. 除非有心肌缺氧，acute hemorrhage，或嚴重低血氧，不然Hb維持在7.0g/dL即可，Hb小於7.0 g/dL才需考慮給予PRBC
2. 不建議使用erythropoietin (EPO)來治療敗血症病人的貧血
3. 除非有持續出血或者要進行侵入性治療，否則不建議預防性的以FFP來矯正凝血功能的異常
4. 沒有出血危險時，血小板小於10,000才考慮輸血小板；有出血之危險時，血小板小於20,000時考慮輸血小板；如有active bleeding或要進行手術/侵入性處置，則輸到血小板大於50,000

J. 免疫球蛋白(immunoglobulins): 不建議使用

K. 血液淨化治療: 不建議也不反對
L. 抗凝血藥物 (anticoagulant):
1. 不建議使用antithrombin來治療敗血症
2. Thrombomodulin 或heparin: 不建議也不反對

M. Mechanical ventilation in sepsis-induced ARDS
1. Tidal volume: 6mL/kg predicted body weight
2. Plateau pressure 小於30 cmH2O
3. 建議使用高一點的PEEP
4. 當PaO2/FiO2小於150時 (2012年是100)，考慮趴睡 (prone positioning)
5. 不建議使用高頻振盪呼吸器來治療sepsis-induced ARDS
6. 建議使用recruitment maneuver來治療sepsis-induced ARDS
7. 當PaO2/FiO2<150 p="">8. 治療sepsis-induced ARDS時，若病人已經沒有tissue hypoperfusion時，IV fluid不要給太多
9. 不建議使用beta2-agonist (如Bricanyl)治療ARDS
10. 不建議常規使用動脈導管
11. 所有使用呼吸器的敗血症病人，一律建議床頭提高至30-45度以預防呼吸器相關肺炎(VAP)
12. 當病人已準備好可以weaning時，建議要進行spontaneous breathing trial
13. 建議使用weaning protocol

N. 鎮靜、止痛
1. 盡量減少鎮靜劑之使用，並訂定使用之目標

O. 血糖控制
1. 建議訂定protocol來控制血糖，當血糖值連續兩次超過180mg/dL時開始使用，控制目標仍建議定為180mg/dL，而非110mg/dL
2. 使用RI infusion時，先q1-2h檢測血糖值，穩定後再改為q4h測血糖
3. 當使用微血管的血液以point-of-care testing來檢測血糖時，應注意其結果可能會不夠準確

P. Renal replacement therapy (RRT)
1. 連續型的RRT與intermittent的RRT的效果是一樣的
2. 血行動力學不穩定的病人使用連續型的RRT較易維持fluid balance
3. 如果只有creatinine上升或urine減少，可是沒有血液透析之適應症時，不建議使用RRT

Q. Bicarbonate therapy
1. 除非代謝性酸中毒嚴重到pH小於7.15，不建議為了改善血壓或減少昇壓劑的使用量而給予sodium bicarbonate (商品名: Rolikan或Jusonin)

R. Deep vein thrombosis之預防 (人種不同，看看就好)
1. 建議使用unfractionated heparin(UFH)或皮下注射之低分子量肝素(low-molecular weight heparin, LMWH)來預防靜脈血栓
2. LMWH優先於UFH
3. 當無法使用肝素時，可使用機械性之設備(如兩腿充氣加壓之襪子)來預防靜脈血栓

S. 預防stress ulcer
1. 有bleeding risk factors的病人，建議給予PPI或H2 blocker (沒有說PPI比較優先使用)
2. 沒有bleeding risk factors的病人不必給予預防stress ulcer之藥物

T. 營養
1. 可以從腸胃道進食的病人，盡量及早從腸胃道進食，不建議使用PN
2. 嚴重敗血症及敗血性休克的病人在前面7天即使進食狀況不好，也不建議使用PN
3. 不建議給予omega-3 fatty acids，IV selenium，arginine，glutamine
4. 不建議常規監測胃殘餘量(gastric residual volume，即反抽NG)，除非病人灌食不順或有aspiration之高風險
5. 灌食不順時建議給予prokinetic agent (如Primperan)或放置post-pyloric feeding tube (如N-D tube或N-J tube)

U.    訂定治療目標
1. 積極與病人與其家屬討論治療目標與預後
2. 有必要時應及早與家屬討論臨終照護之相關議題
3. 建議在入ICU的72小時內就與病人或家屬討論治療目標與預後