值班時處理狀況變差的病人時，一定要記住"要趕快出來"這個口訣

 年輕值班醫師經常要處理在夜間或假日狀況變差的住院病人，如果需要去評估處理的病人本來不是你照顧的(大多數是這樣)，要在短時間內瞭解病人狀況，評估現在的急性問題是甚麼，並做出妥善的處理，是一件壓力很大的事情。多年的臨床經驗，我建議值班的醫師都要記住"要趕快出來"這個口訣。

"要趕快出來"，一方面是提醒值班的醫師當護理師聯絡你，說某一床病人現在有狀況希望你處理時，一定要記得親自去診視病人，盡量不要想說在電話中解決所有的問題，而不出來看病人，因為總是有一些重要的臨床表現是要親自去檢視病人才會發現的，遺漏掉了可能會錯失處置的時機，導致後來兵敗如山倒。

"要趕快出來"更是一個尋找住院病人突然變差的常見原因的口訣，提醒大家五個常見的病況急性惡化的原因:

"藥"-- 藥物。病人的藥物在最近兩天是不是有變動(剛加的藥或剛DC的藥)，導致狀況改變?

"感"-- 感染。病人是不是因為一個新發生的感染?

"塊"-- 血塊。病人會不會有新發生的血塊、血栓? 血塊出現在冠狀動脈--急性冠心症； 血塊出現在腦血管--缺血性中風； 血塊出現在肺動脈--肺栓塞。

"出"-- 出血。病人會不會出現新的出血? 幾天內剛手術的病人或者外傷的病人尤其要注意。

"lyte" -- "electrolyte"。病人有沒有出現electrolyte或是血糖、酸鹼不平衡的問題?

希望這個口訣對年輕的值班醫師會有幫助。

最新出爐的戰勝敗血症治療指引(Surviving Sepsis Campaign 2026)

 戰勝敗血症治療指引(Surviving Sepsis Campaign)是近二十多年來重症醫學界對於如何治療嚴重敗血症以及敗血性休克很重要的參考資料，大概4-5年會更新改版一次。上一版是2021年出的，最新版在3/23日發表了，是一份總共88頁的PDF文件，有129項治療處置的建議。

下面這個圖是關於血行動力學的處置建議流程，重點包括: 在最初3小時內給予每公斤30cc的晶體溶液，建議使用Ringer's lactate(林格氏液)。//建議使用norepinephrine做為第一線升壓劑，美友中心靜脈導管之病人可先由周邊給予，不要為了打中心靜脈導管而延遲給予升壓劑的時間。//升壓劑的治療目標是MAP 65mmHg，對於65歲以上之病人可調整為60-65mmHg。//在初步處置之後血壓仍不理想，建議給予hydrocortisone 200mg/day +/- fludrocortisone。//Norepinephrine需要往上調時，建議加上vasopressin做為第二線升壓劑。仍未改善時建議使用epinephrine作為第三線升壓劑。

在外科ICU可能引起Vasoplegic shock的原因

 在ICU處理低血壓(也就是休克)的病人，找原因是很重要的。最常見的三種休克是低血容性休克、心因性休克及敗血性休克。如果初步評估顯示病人並沒有血管內容積不足的現象，心輸出量也不低，我們就常常把直接歸因到敗血性休克。

其實這樣的病人應該是歸類到distributive shock 或vasoplegic shock，通常是跟嚴重的全身性發炎反應有關。感染當然是引起vasoplegic shock最常見的原因，但是不是唯一的原因，尤其在外科ICU，更是要注意。重大手術、重大外傷、燒傷、嚴重的高位頸椎損傷的病人，都有可能在沒有感染的狀況下，出現vasoplegic shock。下面這個表格出自2025年的BJA Education期刊裡的一篇文章，列出了外科ICU可能會引起vasoplegic shock的各種原因，給大家參考。

各種胰島素藥物之整理表格

 JAMA在2026年2月發表了一篇第一型糖尿病的review article，第一型糖尿病的病人需要使用胰島素控制血糖，臨床使用的胰島素有很多種，超短效、短效、中效、長效、超長效，這篇文章把現有的各種胰島素做了整理，貼出來給大家參考。

住院病人高血鉀之處置--英國的治療指引-2023

高血鉀是住院病人常常會遇到的問題，處理不好會發生致命的心律不整。英國在2023年有個腎臟病的學會提出了 Practice Guidelines，針對高血鉀的診斷、預防、治療做了非常完整的介紹。對於住院中病人發生急性高血鉀，這個Guidelines希望大家都能做到下圖這五個步驟，才是對病人最完整最安全的處置。

第一步: 保護心臟

第二步: 把血管內的鉀移至細胞內

第三步: 把鉀移出體外

第四步: 監測血鉀濃度及血糖

第五步: 預防高血鉀復發

其中，前三個步驟也有建議的藥物，請見下表:

第一步: 保護心臟 

     --給予30 cc 10% calcium gluconate或 10cc 10% calcium chloride。急救時建議用calcium chloride

第二步: 把血管內的鉀移至細胞內

     -- 靜脈注射[10u RI + 25g glucose]的溶液。當血鉀大於6.0時，可以再加上吸入型的salbutamol 10-20mg

第三步: 把鉀移出體外

     -- 建議給予Sodium Zirconium Cyclosilicate 或Patiromer

很令人訝異的是，這裡建議的藥物並沒有提到我們很常用的sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate®)或calcium polystyrene sulfonate(Kalimate)。Patiromer台灣尚未引進，至於Sodium Zirconium Cyclosilicate則是在2024年在台灣核准上市，商品名是Lokelma，目前沒有健保價，一律自費，一包350-400元左右。

在加護病房與家屬討論限時嘗試醫療(Time-limited Trial)的輔助工具-- ICU Care Plan

在加護病房與家屬討論限時嘗試醫療(Time-limited Trial)時，是不是有可以輔助說明的工具呢?

在2025年10月在網上發表的一篇研究(J Am Geriatr Soc. 2025 Oct 13:10.1111/jgs.70155. doi: 10.1111/jgs.70155. Epub ahead of print. PMID: 41081376; PMCID: PMC12650797.)就提供了一個名叫 ICU Care Plan的輔助工具。這是一個紙本的流程圖(見下圖)，在與家屬進行限時嘗試醫療(Time-limited Trial)的討論時，可以一邊討論一邊把重點寫在空白的地方，可以讓整個討論更順利。

最上面一行是記錄限時嘗試醫療的預定觀察時間；中間是這幾天要觀察的重點，病人的病情如果有改善，會有什麼表現，如果這段時間病情惡化，又會有甚麼表現；最下面則是記錄病人本人希望怎樣的處置方式。下面一張圖是一個範例，希望對大家有幫助。

ACLS-2025 AHA Guidelines for CPR 的重要圖表

 2025年10月美國心臟學會發表了心肺復甦術(cardiopulmonary resuscitation, CPR)的guideline 的更新，也就是台灣的醫學界常說的ACLS Guideline，其中ACLS的章節有幾個重要的處理流程圖，轉貼在這邊，在急救時可以參考。把游標移動到圖表上，按滑鼠左鍵，即可放大此圖表。

成人心跳停止處理流程

成人心跳停止處理流程

有脈搏的心跳過速處理流程

考慮電擊的心跳過速的處理流程

有脈搏的心跳太慢的處理流程

CPR之後的病人照護建議(Post-Cardiac Arrest Care -2025)

 美國心臟學會在2025/10發表的心肺復甦術(cardiopulmonary resuscitation, CPR)的guideline 的更新，也就是台灣的醫學界常說的ACLS Guideline，在裡面的第11章是對急救後ROSC的病人的照護建議，摘錄裡面的一些重點: 

-- 呼吸治療的目標是建議維持SpO2 90-98% (PaO2 60-105 mmHg)以及PaCO2 35-45 mmHg

-- 血壓的目標是MAP >65 mmHg

-- 血糖控制的目標是70-180 mg/dL

-- 對於cardiac arrest原因不明確的病人，要找原因時，安排從頭到骨盆腔的電腦斷層掃描是合理的選項

-- 對於沒有完全清醒，無法依從指令的病人，建議做EEG以排除seizure，但不建議常規給予預防seizure的藥物

--  急救後意識不好的病人，長遠的神經學預後怎樣，會不會醒過來，建議不能只依靠單一的檢查來判斷，而是要使用多種檢查，包括影像檢查、電生理檢查、臨床檢查、抽血的生化指標，一起來綜合評估。

-- 上述的神經學預後的檢查，應該在體溫正常、終止鎮靜藥物之後至少72小時，再來評估。白話的說，不要在急救後還不到72小時，就說病人不會醒。

在昏迷與清醒之間

在外科加護病房常常遇到急性腦損傷的病人，家屬常常會問，病人會不會醒過來?

很多人以為意識狀態是二分法，昏迷或是清醒。事實上，很多腦損傷的病人，意識狀態介於在昏迷與清醒之間，不是完全清醒，但也不是昏迷。

意識狀態比昏迷進步一點的是植物人狀態(vegetative state)，或者稱為無反應性覺醒狀態(unresponsive wakefulness syndrome)；意識狀態再進步一點的是最小意識狀態(minimally conscious state)，或者可中譯為最低清醒狀態。這幾個狀態的主要區別是什麼呢?

簡單的說，昏迷(coma)的病人眼睛不會睜開，對叫喚沒有反應，就像是一直在睡覺一樣。如果病人眼睛會睜開，就不算是昏迷了。

如果眼睛會睜開，但是是無神的，也就是眼球沒有追蹤物體的動作，也不會朝發出聲音的方向轉過去，就是植物人狀態/無反應性覺醒狀態。

如果眼球會有追蹤物體的動作，就算只是偶爾出現，就進步到最小意識狀態/最低清醒狀態。不過最低清醒狀態的病人跟完全清醒常常還有一段距離，最低清醒狀態病人常常會起起伏伏，時好時壞，有時候可以跟人互動，有時候又不行。

什麼是huddle? 什麼是safety huddle?

在2025年10月，美國心臟學會(AHA)發表了心肺復甦術(cardiopulmonary resuscitation, CPR)的guideline 的更新，也就是台灣的醫學界常說的ACLS Guideline。在裡面的第4章，SYSTEMS OF CARE裡面提到，要預防IHCA(in-hospital cardiac arrest)的發生，對於發生IHCA危險性高的病人，建議使用safety huddles。

如果用"GOOGLE翻譯"查詢，safety huddles是"安全碰頭會"，safety huddle是"安全圈圈"，這不免讓人疑惑，到底safety huddle是甚麼意思呢?