Fluid therapy in shock patient

Shock是臨床上的嚴重問題，在ICU更是常常遇到。嚴格來說，shock是指身體的大部分組織處於灌流不足(hypoperfusion)的狀態，使組織無法獲得足夠的氧氣及養分，造成組織廣泛的傷害。

Hypotension ≠ shock
對病人而言重要的不是血壓的高低，而是tissue perfusion是否足夠，BP正常，其實不能保證tissue perfusion就正常。
但是換個角度思考，當BP低的時候，tissue perfusion一定不好(很少有例外)，而且如果Volume不夠，tissue perfusion一定不會好(例外更少)
所以說，給予病人fluid challenge， 並評估病人對於 challenge的反應，是處理低血壓病人的第一步!

Fluid challenge的精神就在於:在短時間內給予病人大量輸液，給予後立即評估病人的反應，立即決定是否繼續給予大量輸液。所以說Fluid challenge絕對不只是提高輸液速度而已。

在考慮給予fluid challenge時，以下四點是都要先考慮清楚的:
1.Type of fluid (給什麼?)
2.Rate of infusion (給多少? 多快給完?)
3.End points (給完要評估什麼?)
4.Safety limits (給時要注意什麼?)

1.Type of Fluid
Crystalloids 跟 colloids 是沒有差別的
#Crystalloids: 常用的是Normal saline (N/S) 及林格氏液(L/R)
#Colloids:
---Hydroxyethyl starch :Guideline上提到的是Hydroxyethyl starch (6%)，但本院為Pentastarch (HAES-steril) 10%, 一瓶500 ml。
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[2013/3/12 補充:
在2011年，德國一位醫師(Joachim Boldt)所作的關於hydroxyethyl starch的多篇研究被指出有違反學術倫理之處，在2013/2/20的JAMA有一篇文章分析歷年來hydroxyethyl starch的相關研究(meta-analysis)，發現若排除與此醫師相關之文章，重症病人在volume resuscitation時使用hydroxyethyl starch是會增加死亡率及acute kidney injury的危險的，請大家注意!]
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---Albumin: Guideline上提的是5%，但是本院的albumin為20%，所以在成大使用albumin一定要配合N/S一起使用，進去的volume才夠。
---Gelatin : 本院為Gelofusin，500 ml/btl。
#Blood products: PRBC or FFP，因為臨床上很難立即取得，所以很少當第一線使用。

2. Rate of Infusion各教科書及guideline上建議的給予方式並無統一，以下是一些例子:
---500 ml of N/S over 30 minutes (New Engl J Med 2001, 345:1368)
---1000 ml of crystalloids 分次給，一次給250或500 ml; 或是一次給250 ml of colloids (Fundamental Critical Care Support, 3rd edition)
---250-500 ml every 15 minutes (Crit Care Med 2004, 32[9]:1928-1948)
---1000-2000 ml of N/S over 1 to 2 hours (Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th edition)
由此可知，在fluid challenge時，給予輸液的速度不是最重要的，重要的是要在短時間內(半小時內)給完，而且給完一定要再重新評估病人的狀況，以決定是否要再追加。我們建議的initial order是 250 ml of N/S over 20 minutes。

3. End Points (Goals)
每次給完輸液應馬上評估病人的反應，在病人未達到下列目標時，理論上應該繼續fluid challenge:
 MAP ≧65 mmHg
 U/O >30 ml/hr (或0.5 ml/kg/hr)
 Warm Extremities
 SvO2 ≧70%
 Return to baseline mental status
 Capillary refill ≦3 seconds
 C. I. ≧4.0 L/min/m2 (not practical)
 Correction of lactic acidosis (not practical)

4. Safety Limits
在給予輸液治療時，要避免下列狀況，以免給予過多fluid:
 CVP >8-12 cmH2O or PAOP >12-16 mmHg
 Arterial oxygenation 有明顯的下降

再次強調，在最短時間內給予足夠的輸液，是處理shock的病人的第一步。所以記得這句話:”Aggressive volume resuscitation up to the point of a heart that is too full is the first step in the management of shock.”

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臨床經常會遇到的狀況是，當病人出現血壓降低的情形時，醫師會立即給予fluid challenge，但是在20到30分鐘之後，雖然已經給予250ml的輸液，血壓仍然沒有回升。此時病人並沒有CVP過高或其他pulmonary edema之徵兆，所以理論上應該繼續給予fluid challenge，但是此時護理人員通常會詢問醫師，要不要先給予升壓劑(例如Dopamine)。這時該如何處理呢?

此時最好同時給予fluid challenge及升壓劑。給予fluid challenge的理由很簡單，當volume沒有給足的情況下，即使使用升壓劑硬把血壓拉上來，整個身體的tissue perfusion不可能改善。至於此時給予升壓劑的理由是，盡快使血壓回到正常範圍可以確保身體最重要的器官(CNS and heart)的perfusion是夠的。
升壓劑，尤其是norepinephrine (Levophed)，是藉由周邊的血管的收縮，使得大的動脈的壓力升高，維持住腦部與心臟的灌流壓。這等於是暫時犧牲不重要的器官，保護主要的器官。(所謂的preferrential vasoconstriction)
不過要小心的是，不要在使用了升壓劑，BP回升之後就以為病人已經穩定下來了，此時hypotension或許已被矯正了，但tissue hypoperfusion可能仍然存在。要記得，在升壓劑尚未拿掉之前，病人都仍然算是在shock(tissue hypoperfusion)的狀態，都仍然要經常的評估病人的fluid status，繼續的給予輸液治療。