Glucose Control in the ICU-2009

以往認為，病人在疾病的急性期有血糖上升的情形，是一種對身體有利的自然反應。因為腦部的細胞以及白血球只能以glucose做為能量的來源(不像其他組織可以以amino acid或fatty acid做為能量來源)，而維持central nervous system (CNS)跟immune system的正常功能對重症的病人是很重要的，所以hyperglycemia以往被認為是對病人有利的。
然而，近年來這個觀念已經改變。首先是一些回溯性的研究發現，在某些病人族群中，高血糖的病人預後比沒發生高血糖的差，這些包括brain injury、trauma、AMI以及stroke的病人。之後又有研究證實，對於已知有糖尿病的病人，如果在發生AMI之後接受insulin infusion來嚴格控制血糖，1-year mortality會比沒有嚴格控制的病人低。對於已知有糖尿病的病人，如果在cardiac surgery之後以insulin infusion來嚴格控制血糖，deep sternal wound infection的發生率也會降低。

因此2001年在New England Journal of Medicine發表，在比利時的一個外科ICU進行的臨床試驗，就針對所有術後使用呼吸器的病人(無論是否有糖尿病)都用insulin infusion來嚴格控制血糖，控制的目標是80-110 mg/dl。結果發現，比起對照組(180-200 mg/dl)，嚴格控制血糖可以減少病人的死亡率、急性腎衰弱而接受透析的比率、菌血症的發生率以及多發性神經病變的發生率。

此研究一出，世界各地的許多加護病房紛紛下修自己病房的血糖控制目標值，也紛紛設計各種”protocol”，希望能達到與上述研究一樣的成效，最重要的當然是希望能減少病人的死亡率。
首先是在美國有人提出一個修正過的protocol，把血糖控制的目標訂在<140 mg/dl，運用在一個14床的內外科綜合ICU，然後比較此protocol實施前與實施後的病人outcome，發現是有幫助的，發表在Mayo Clinic Proceedings。此時重症醫學界開始認為在ICU嚴格控制血糖是必要的，甚至有人覺得”有效控制血糖”應該列為加護病房的醫療品質指標之一。

然而，後來的發展卻開始令人感到困惑。首先，後續的至少兩個大規模randomized control trials顯示嚴格控制血糖並無助益，反而會增加低血糖的危險。而且原本2001年發表的文章的細節也受到質疑，例如此研究中心臟手術術後的病人佔了62%，因此其結果是否真能應用到所有的(外科及內科)重症病人身上，令人質疑；如果以APACHE II的分數來看，此研究無論實驗組或對照組，其死亡率都比APACHE II分數相近的外科加護病房病人高。這些都使人質疑光靠此研究是否就可以確認”嚴格控制血糖對所有術後使用呼吸器的病人有益”。

３年後，原先的比利時團隊也以內科加護病房的病人為收案對象重複其研究，結果顯示實驗組與對照組在臨床結果並無有意義之差別。雖然在加做亞族群(subgroup)的分析之後，可以顯示實驗組中在ICU停留3天以上的比對照組中在ICU停留3天以上的其臨床結果有改善。但是既然無法在任何病人入住ＩＣＵ時就判定此人是否會在ＩＣＵ停留３天以上，這個亞族群分析的結果其實是不實用的。

此團隊在2008年又發表了一篇類似的研究，研究的對象則是小兒加護病房的病人，結果仍是沒有明顯的益處，而且在嚴格控制血糖的那一組，低血糖的發生率高達25%。雖然作者表示這些低血糖並沒有造成不好的影響，但是如果一項措施增加了護理人員的工作負荷，有高達四分之一的病人會因此發生低血糖，而且沒有明顯的益處，這樣的措施還有實施的必要嗎?

另外，也有人提議將目標血糖值訂在最嚴格的80-110的80-110mg/dl與原本大家使用的180mg/dl之間，例如Surviving Sepsis Campaign就建議控制在150mg/dl以下；也有其他研究團隊提出過135mg/dl，140mg/dl，120mg/dl等等不同的目標。但是這些目標大多是自訂的，現階段仍缺乏強烈的證據。

對於”嚴格控制血糖是否對所有術後使用呼吸器的病人有益”這個議題，可以說正反意見都有，仍無定論，那究竟現階段重症醫師該如何看待此問題呢?
我認為在思考此問題時，應注意幾個早已存在的事實:

首先是重症病人的診斷的複雜性與多樣性，既然每一位住進加護病房的病人在疾病嚴重度甚至疾病的本質都不一樣，那麼嚴格控制血糖與否的答案應該也不一樣，所以應先回到原點，也就是針對心臟手術術後的病人應該嚴格控制血糖，其他病人應該都先當成沒有定論。

另外，在加護病房應該如何控制血糖，這個問題的最理想答案，可視為是要在嚴格控制血糖的益處與其伴隨而來的監測血糖與處理異常血糖值(無論太高或太低)的臨床負擔之間，找到一個平衡點。既然世界各地的醫療資源，加護病房的醫護人力，醫病關係，以及原本的照護習慣其實都不完全相同，這個平衡點位在哪裡應該不會有全球一致的答案才對。甚至同一個地區不同層級的醫療機構，也不一定適用同一個準則。就像抗生素的選擇現在也越來越重視每個機構自己做的細菌培養結果一樣，未來在血糖控制方面應該也會開始重視各個加護病房自己的資料。

也就是說，重視此議題的重症醫師，應該要先在你自己的加護病房進行回溯性分析，找出適當的血糖控制目標，之後應該所有第一線醫療人員討論後，共同訂出適合你自己的加護病房的血糖控制protocol。而且在實施此protocol時也要監測所有病人的clinical outcomes，protocol的遵從率，低血糖的發生率等等資料，以便在一段時間之後檢討原來的protocol並做必要的修訂。