加護病房之胸部X光判讀

胸部X光對加護病房的病人而言，是重要的診斷工具之一。但由於重症病人無法站立，胸部X光幾乎都是以移動式(portable) X光機在病床上拍照，不但品質比站立之X光照片差，而且因為拍攝角度與強度無法每天一致，所以判讀十分困難。臨床醫師再學習胸部X光時，應對加護病房之X光之特性有所了解，才能做出正確的判斷。


加護病房之X光與一般站立照之X光的主要差異:1. 移動式X光機沒有使用抗散射柵板(antiscatter grids)，所以解析度一定比較差。
2. 一般站立照之X光，X光來源與病人距離是6英呎，但使用移動式X光機時，受限於機器高度與屋頂高度，X光來源與病人距離通常只有3到4英呎，因此會有較大的X光散開的效應。
3. 一般站立照之X光病人的心臟緊貼底片(P-A view)，而加護病房之X光(A-P view)心臟距離底片較遠，因此加護病房之X光心臟與縱膈腔可能會被放大15至20%。
4. 使用呼吸器之病人，呼吸器設定之改變可能會影響肺部的充氣程度，進而影響判讀。
5. 因為病人多為平躺，所以air-fluid level不容易看出來。而且一旦發生氣胸，空氣會先積在前側靠近橫膈處(anterior costophrenic sulcus)，而非積在上肺野，所以pleural line不易看到。
6. 一般站立照之X光，病人在肺部液體過量之初期會出現上肺野與下肺野的血管管徑相等(equalization)，甚至上肺野之血管管徑較粗(cephalization)。但是這些指標在正常人躺著照的X光就會出現，因此臨床上的幫助不大。

加護病房照胸部X光之時機:1. 臨床狀況發生改變時
2. 侵襲性處置之後(central venous catheter, PA catheter, chest tube, endotracheal tube)
3. 每天例行性照X光一般建議用於休克病人、使用侵襲性呼吸器病人、以及有Swan-Ganz catheter(即PA catheter)之病人。

加護病房常見的侵襲性處置之X光判讀:
1. 氣管內管: 氣管內管的理想位置，其tip應在carina上方5公分。如果tip不易辨識，則應在T3-T4之位置。
2. 氣切: 氣切的tip應在切口與carina之間的1/2至2/3處，大約是T3的位置。
3. 中央靜脈導管: 如果要準確測量中心靜脈壓力，中央靜脈導管之tip應進入胸腔內並越過上腔靜脈之valve，但是不應進入到右心房內，以免引發心律不整。也就是說，其tip應該在right tracheobronchial angle與superior heart border之間。
4. 肺動脈導管(即Swan-Ganz catheter): 其tip之正確位置應在interlobar pulmonary artery內並在距肺門2公分以內。而且即使最初位置正確，導管位置可能會隨血流飄動，所以應每天照X光確認其位置。
5. 胸管: 胸管之側孔必須在肋膜腔內。
6. IABP: IABP是由置入，其應該在左鎖骨下動脈開口之下。當氣球充氣時，不可阻擋住左鎖骨下動脈(放太深)，也不可阻擋住SMA或renal artery(放太淺)。

Pulmonary edema:Pulmonary edema一般區分為cardiogenic以及noncardiogenic pulmonary edema。 Cardiogenic pulmonary edema除了left heart failure引起的pulmonary congestion之外，還包括因為fluid overload或尿量減少造成hydrostatic pressure上升的pulmonary。Noncardiogenic pulmonary edema則是因為injury或inflammation導致肺部微血管之permeability增加所致。
這兩大類的pulmonary edema單憑胸部X光很難作鑑別診斷，通常需要將病人之病史、理學檢查、以及一系列之X光片一起考慮，才能做出最正確的判斷。不過一般而言，這兩大類的pulmonary edema在胸部X光之表現有下列之不同:

CXR特徵 Cardiogenic/fluid overload Noncardiogenic
Heart size Enlarged Usually normalKerley’s B line Common UncommonAir-bronchogram Uncommon CommonDistribution Even/perihilar Patchy/peripheralPleural effusion Common UncommonVascular pedicle width Maybe increased Not increased
所謂vascular pedicle width，在右側是以SVC越過right main bronchus為測量點，在左側是以subclavian artery從aorta分枝處為測量點，兩者之水平距離即為vascular pedicle width。