Delirium找原因的實用口訣

 Delirium是ICU經常遇到的問題，在處理時，找到導致delirium的原因很重要。

有人發明一個口訣，就是"DELIRIUMS"，給大家參考。

病情解釋與醫病共享決策

 在外科加護病房，解釋病情是很重要的一件事。尤其在病情不穩定，預後不確定的時候，如何跟家屬解釋病況，並且討論後續的治療選擇，更是一件困難的事情。這其實跟開刀一樣，需要學習，有一定的步驟，每個步驟都有一些溝通的技巧與工具可以幫助我們，讓整個過程得以順利進行，圓滿達成任務。以下介紹一下相關的步驟與技巧。

資料來源是這篇文章: Discussing Prognosis and Shared Decision-Making. [Surg Clin N Am 99 (2019) 849–858. https://doi.org/10.1016/j.suc.2019.06.011]

以上是相關的步驟的示意圖

這邊的NURSE是一個口訣，可以幫助我們在告知家屬壞消息時，對家屬劇烈的情緒反應做出適當的回應與處理。

以上是NURSE這個口訣的詳細說明

診治病人時常見的認知偏誤(cognitive bias)

 以下是診治病人時常見的幾種認知偏誤

記得覺得怪怪的的時候，就先停下來，重新整理已有的資訊，重新思考，才能減少認知偏誤導致的錯誤決策。

ARDS病人使用ECMO之後的呼吸器設定

 ARDS的病人，如果嚴重到P/F ratio <80，就要考慮使用ECMO。一旦裝了ECMO，氧氣跟二氧化碳的交換理論上就交給ECMO了，病人的肺部應該可以好好的休息一下。此時呼吸器的設定應該如何調整呢?

一些醫學會有提出建議，可以參考一下。

建議規建議，實際照顧病人時的狀況怎樣，有人幫忙整理3個臨床報告中整理的，使用ECMO之前跟使用後前24小時的呼吸器使用狀況，也是值得參考。

休克的鑑別診斷

 休克常見的三大原因是: 低血容性休克(出血性休克)、敗血性休克、心因性休克。不過，有時候會遇到一些比較少見的原因。Critical Care Clinics這本期刊在2022年有一篇文章，專門介紹各式各樣的休克原因，當覺得休克病人的原因怪怪的，或者對治療的反應不理想時，可以考慮一下病人的休克是不是比較少見的原因所導致。

[原文出自Crit Care Clin 38 (2022) 429–441. https://doi.org/10.1016/j.ccc.2021.11.009]

這個表格詳細列出了休克的各種可能原因。

敗血性休克是感染引起嚴重的全身性發炎反應導致血壓下降，但是感染以外的原因也會引起嚴重的全身性發炎反應。

腎上腺功能不全(adrenal insufficiency)的表現也會跟敗血性休克類似，很多狀況會導致腎上腺功能不全。

心因性休克最常見的是急性冠心症/心肌梗塞引起的，但是也有其他原因會造成心因性休克。

Fluid accumulation syndrome in sepsis and septic shock

 治療敗血性休克的病人，早期給予足夠的輸液很重要，但是也同時要避免給過多的輸液，導致液體累積在體內，造成傷害。在Annals of Intensive Care 有一篇文章幫大家做了相關的整理，文章中的圖與表都很有參考價值! 

[原文出處: Annals of Intensive Care (2024) 14:115. https://doi.org/10.1186/s13613-024-01336-9 ]

Monitoring and prevention of FAS 

Medication to treat FAS

依病程分期做調整的輸液策略--ROSE 

值得參考!

急性腦損傷病人的呼吸器使用策略

所謂的急性腦損傷(acute brain injury)不只限於外傷造成的腦損傷(traumatic brain injury, TBI)，自發性腦出血、缺血及缺氧造成的腦損傷，都屬於acute brain injury。這類病人常常合併有呼吸衰竭，需要插管使用呼吸器。在呼吸治療的策略上，急性腦損傷的病人跟其他病人一點不一樣，需要考慮病人是否有顱內壓上升的狀況，在Intensive Care Medicine 2024年5月的一篇文章有整理(原文請見https://doi.org/10.1007/s00134-024-07476-7)，值得參考。

依據病人的顱內壓/腦壓(ICP)高不高，以及有沒有ARDS的情形，把病人分成4群，每一群的建議處置都有一些些不同。

顱內動脈瘤破裂造成的蜘蛛膜下腦出血 (Aneurysmal SAH) 的處置

 顱內動脈瘤破裂造成的蜘蛛膜下腦出血 (Aneurysmal SAH) 的複雜、危險性高的一種疾病，對在外科加護病房的醫護同仁一直是很高難度的挑戰。2024年的Intensive Care Medicine針對這個議題有一篇介紹很完整的文章，值得參考。原文請見: Intensive Care Med 50, 646–664 (2024). https://doi.org/10.1007/s00134-024-07387-7。

顱內動脈瘤破裂造成的蜘蛛膜下腦出血不只會影響大腦，還會影響其他器官系統。

腦部常見的影響/合併症包括[1]再出血[2]水腦[3]腦壓過高[4]腦血管攣縮/延遲性腦缺血[5]癲癇

對腦部以外的器官系統的影響則有: 心肌損傷、肺水腫、發燒、電解質不平衡(尤其是血鈉過握高或過低)、靜脈血栓、高血糖。

HbA1C 與最近3個月平均血糖值的關係

 對於糖尿病的病人，把血糖值控制下來很重要，可以減少血管、腎臟、視網膜及周邊神經的病變。對於所有新住院病人，當然包括住加護病房的病人，如果測到血糖值過高，建議要檢測病人的糖化血色素，也就是HbA1C的數值，因為這可以推算過去3個月病人的平均血糖值。

HbA1C與過去3個月平均血糖值的對照表如下圖。

如果病人過去3個月內沒有檢測過HbA1C數值，建議要檢查一下，可以對於這位病人最近的血糖控制狀況提供更多有用的資訊。

ARDS 處置指引- 202401

 

美國胸腔醫學會(ATS)在2024/1/1發布了新一版的ARDS治療指引

內容跟之前的指引其實大同小異，主要還是依據ABG的PaO2/FiO2作為嚴重度之分級依據，在依據嚴重程度考慮給予何種處置。下圖是很好的整理。P/F ratio <300，就強烈建議要採取保護肺部之呼吸器設定，P/F <150就強烈建議要趴睡。

至於P/F<300給予類固醇之使用、P/F<200給予高的PEEP，P/F<100給予肌肉神經阻斷劑以及P/F<80考慮使用VV-ECMO(葉克膜)，則是有優點也有缺點的，要考慮病人個別狀況再做決定，在這份指引中有把以上四種處置之相關注意事項整理成一個表，我覺得是很好的參考依據。

圖表引用自 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (AJRCCM) 2024/01/01

美國重症醫學會建議的ICU 每天查房時使用的查檢表

在加護病房的每日巡房時，光是見招拆招，把不穩定/不正常的狀況弄到穩定/正常還不夠，還需要完整的檢視病人目前的狀況，調整目前的處置，擬定處置的計畫，才能讓病人早日轉出。我們部落格之前介紹過FAST HUGS BID以及達叔的八炫法則(VPN IS RCC)，都是很好用的工具。 

這裡再介紹另一個，這是在2022年，美國重症醫學會提出的，在每日巡房(daily care rounding)時可以使用之查檢表，列出了12個項目，並且簡要說明其原由。(見下圖)

這12個項目是:

- Spontaneous awakening trial (SAT) has been performed.

- Spontaneous breathing trial (SBT) has been performed.

- Sedation goals have been set.

- Patient has been mobilized.

- Assessment has been completed for central line needs.

- Assessment has been completed for bladder catheter needs. 

- Nutrition needs have been discussed. 

- Diagnostic tests have been reviewed. 

- Assessment has been completed for transfusion needs. 

- Assessment has been completed for antibiotic needs.

- Patient goals of care have been reviewed with patient and/or family or surrogate decision-maker. 

- Code status has been documented. 

翻成中文的話是:

- Spontaneous awakening trial (SAT) has been performed. 是否有進行中斷鎮靜藥物的使用的測試

- Spontaneous breathing trial (SBT) has been performed. 是否有進行呼吸器脫離的評估

- Sedation goals have been set. 訂定鎮靜藥物使用之目標

- Patient has been mobilized. 儘早讓病人活動

- Assessment has been completed for central line needs. 評估病人是否仍需中心靜脈導管

- Assessment has been completed for bladder catheter needs. 評估病人是否仍需導尿管

- Nutrition needs have been discussed. 是否已評估病人之營養需求

- Diagnostic tests have been reviewed. 檢驗/檢查結果是否已檢視過

- Assessment has been completed for transfusion needs. 評估病人是否需要輸血

- Assessment has been completed for antibiotic needs. 評估病人是否需要抗生素

- Patient goals of care have been reviewed with patient and/or family or surrogate decision-maker. 是否跟病人或者家屬檢視過目前治療的目標 

- Code status has been documented. 要不要急救的決定是否有清楚記載在病歷中 

美國重症醫學會在說明中提到，這12項都是有實證醫學的佐證，可以提供安全、高品質之重症醫療，並減少浪費。不過執行時也要把病人的臨床狀況、緊急程度一起考慮進去。我覺得，這個查檢表確實非常完整，比較困難的是沒有一個口訣來讓人背誦這12個項目。