在加護病房與家屬討論限時嘗試醫療(Time-limited Trial)時，是不是有可以輔助說明的工具呢?
在2025年10月在網上發表的一篇研究(J Am Geriatr Soc. 2025 Oct 13:10.1111/jgs.70155. doi: 10.1111/jgs.70155. Epub ahead of print. PMID: 41081376; PMCID: PMC12650797.)就提供了一個名叫 ICU Care Plan的輔助工具。這是一個紙本的流程圖(見下圖)，在與家屬進行限時嘗試醫療(Time-limited Trial)的討論時，可以一邊討論一邊把重點寫在空白的地方，可以讓整個討論更順利。
2025年10月美國心臟學會發表了心肺復甦術(cardiopulmonary resuscitation, CPR)的guideline 的更新，也就是台灣的醫學界常說的ACLS Guideline，其中ACLS的章節有幾個重要的處理流程圖，轉貼在這邊，在急救時可以參考。把游標移動到圖表上，按滑鼠左鍵，即可放大此圖表。
美國心臟學會在2025/10發表的心肺復甦術(cardiopulmonary resuscitation, CPR)的guideline 的更新，也就是台灣的醫學界常說的ACLS Guideline，在裡面的第11章是對急救後ROSC的病人的照護建議，摘錄裡面的一些重點:
-- 呼吸治療的目標是建議維持SpO2 90-98% (PaO2 60-105 mmHg)以及PaCO2 35-45 mmHg
-- 血壓的目標是MAP >65 mmHg
-- 血糖控制的目標是70-180 mg/dL
-- 對於cardiac arrest原因不明確的病人，要找原因時，安排從頭到骨盆腔的電腦斷層掃描是合理的選項
-- 對於沒有完全清醒，無法依從指令的病人，建議做EEG以排除seizure，但不建議常規給予預防seizure的藥物
-- 急救後意識不好的病人，長遠的神經學預後怎樣，會不會醒過來，建議不能只依靠單一的檢查來判斷，而是要使用多種檢查，包括影像檢查、電生理檢查、臨床檢查、抽血的生化指標，一起來綜合評估。
-- 上述的神經學預後的檢查，應該在體溫正常、終止鎮靜藥物之後至少72小時，再來評估。白話的說，不要在急救後還不到72小時，就說病人不會醒。
在外科加護病房常常遇到急性腦損傷的病人，家屬常常會問，病人會不會醒過來?
很多人以為意識狀態是二分法，昏迷或是清醒。事實上，很多腦損傷的病人，意識狀態介於在昏迷與清醒之間，不是完全清醒，但也不是昏迷。
意識狀態比昏迷進步一點的是植物人狀態(vegetative state)，或者稱為無反應性覺醒狀態(unresponsive wakefulness syndrome)；意識狀態再進步一點的是最小意識狀態(minimally conscious state)，或者可中譯為最低清醒狀態。這幾個狀態的主要區別是什麼呢?
簡單的說，昏迷(coma)的病人眼睛不會睜開，對叫喚沒有反應，就像是一直在睡覺一樣。如果病人眼睛會睜開，就不算是昏迷了。
如果眼睛會睜開，但是是無神的，也就是眼球沒有追蹤物體的動作，也不會朝發出聲音的方向轉過去，就是植物人狀態/無反應性覺醒狀態。
如果眼球會有追蹤物體的動作，就算只是偶爾出現，就進步到最小意識狀態/最低清醒狀態。不過最低清醒狀態的病人跟完全清醒常常還有一段距離，最低清醒狀態病人常常會起起伏伏，時好時壞，有時候可以跟人互動，有時候又不行。
在2025年10月，美國心臟學會(AHA)發表了心肺復甦術(cardiopulmonary resuscitation, CPR)的guideline 的更新，也就是台灣的醫學界常說的ACLS Guideline。在裡面的第4章，SYSTEMS OF CARE裡面提到，要預防IHCA(in-hospital cardiac arrest)的發生，對於發生IHCA危險性高的病人，建議使用safety huddles。
如果用"GOOGLE翻譯"查詢，safety huddles是"安全碰頭會"，safety huddle是"安全圈圈"，這不免讓人疑惑，到底safety huddle是甚麼意思呢?
APACHE 跟SOFA應該是加護病房最常使用的評分吧! 因為重症病人常常不只一個器官受到損傷，SOFA score是用來評估重症病人的多重器官失能的整體嚴重度，評估六種器官/系統: 心、肺、腦、肝、腎、凝血，每個器官依嚴重度給分，0到4分，所以總分是0-24分。
SOFA score是1996年提出的，到現在快30年，重症專家希望更新/修訂SOFA score的內容，以符合目前的醫療環境，於是提出SOFA-2 score，詳見下表。
在9個國家以超過三百萬個重症病人的資料驗證[Ranzani OT, Singer M, Salluh JIF, et al. Development and Validation of the Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)-2 Score. JAMA. Published online October 29, 2025. doi:10.1001/jama.2025.20516]，以SOFA-2預測重症病人死亡與否AUROC為0.79，而SOFA-1的AUROC是0.77，好像好一點點。
嚴重的感染導致的敗血症及敗血性休克是加護病房常見的問題，2025年10月在Critical Care Medicine這本期刊有一篇文章，提出了"Sepsis Chain of Survival"(救治敗血症的生存之鍊)的概念。
Chain of Survival (生存之鍊)最早是在高級心臟救命術(ACLS)，也就是如何救治突發性心跳停止的病人的教材中提出來的。在修改之後套用在治療敗血症及敗血性休克的病人，是要強調敗血症及敗血性休克是一個會危及生命的緊急事件，所有的醫護人員(不只是加護病房的醫護人員)都應該熟悉相關處置，及時給予處置，環環相扣，才能成功戰勝敗血症。
急性重症病人的病情存在著無可避免的不確定性，每個重症病人及家屬都希望醫師盡力救治，有活命的機會希望把命保住，但是如果沒有活命的機會時希望不要受到太多痛苦。
[extending life when possible and avoiding prolonged life-sustaining therapy if the chance of survival is low or the impact on quality of life is unacceptable ]
在加護病房推廣安寧照護會遇到的問題是，重症病人(尤其在剛入ICU的前三天)狀況危急時，是瀕臨死亡的狀態，但通常仍有治癒、存活、恢復的可能，此時給予各種life-sustaining treatment，雖然可能讓病人痛苦、不舒服，但是目的是要加存活、康復、回復原本的身體機能的機會，尤其是原本身體狀況不錯的病人，如果能幸運的撐過急性傷病的最嚴重時期，受損的器官功能改善，就不需要life-sustaining treatment了。不像癌症末期的病人，癌末病人在短期內進展至死亡是不可避免的，各種life-sustaining treatment只是有限的延長生命進展到死亡的過程，徒增痛苦。因為急性重症病人的病情有這種不確定性，因此這幾年在重症醫學界提倡"限時嘗試醫療"(time-limited trial)。
2025年6月的JAMA期刊當中的的Patient Page，談到了當失智症的病人嚴重到吞嚥有問題時該如何處理。
並不建議使用餵食管來進行餵食，因為管灌不會改善營養狀況，不會提高存活率，也不會預防吸入性肺炎的發生。這好像跟我們目前臨床處理的做法有很大的差距啊......
病人血壓太低，平均動脈壓<65mmHg，會造成器官的灌流不足，導致器官損傷。所以當病人低血壓時，除了找原因並想辦法處理根本原因之外，也需要使用輸液以及藥物儘快把病人的血壓拉上來，以避免器官受損。
臨床上常使用的升壓劑不只一種，每個醫師會選擇使用的升壓劑不一定一樣，而且血壓很差的病人常常同時使用好幾種升壓劑，要如何簡單的描述目前病人所接受的升壓劑高低呢?
有一個表示方式，叫做Norepinephrine equivalent (Norepinephrine 當量)，也就是以目前最常被拿來當成第一線升壓劑的norepinephrine (Levophed)為標準，看目前這位病人使用的Norepinephrine是每公斤每分鐘多少微克(符號是μg或者mcg，不是mg)，其他的升壓劑就換算成"相當於每公斤每分鐘多少微克的norepinephrine。
Norepinephrine equivalent (Norepinephrine 當量)好多年前就被提出來了，不過近年來有一些新的藥物，所以有人提出了最新的版本，如上圖，給大家參考使用。
對於急性呼吸衰竭(hypoxemic acute respiratory failure)的病人的處置，法國的重症及急救相關學會的專家在2024年發表了一篇guidelines。針對低血氧的急性呼吸衰竭，排除了急性肺水腫以及v血中二氧化碳過高的病人，提出治療上的建議。[ 原文請見Annals of Intensive Care (2024) 14:140]
對於低血氧的定義是: 沒有使用氧氣治療的狀況下PaO2<60 mmHg，或者需要氧氣才能維持PaO2 大於等於60mmHg or SpO2 大於等於90%。
在這裡要分享的是甚麼時候要插管的建議
