再細談"脫離呼吸器"--四之三--Difficult Weaning

只要是第一次嘗試spontaneous breathing trial失敗而改回去休息，或者是拔管完48小時內又重插，
分類上就從simple weaning轉變成difficult weaning的病人。
(如果之後屢屢失敗，分類上會再轉變成為prolonged weaning的病人)

當遇到這樣的病人時，在病程上有三個可能的狀況是處理的醫護人員要考慮的:
1.是不是原本造成病人呼吸衰竭的問題仍未完全改善?
2.病人是不是原本就有其他問題而我們之前沒有注意到?
3.是不是出現了一個新的問題?

至於從器官系統的角度來考慮時，此時要考慮的主要分三大類:
1.呼吸系統本身的問題
2.心血管的問題
3.心理/精神/情緒的問題

先講呼吸方面，自呼，就是靠自己吸氣吐氣，過程中主要會花費力氣的是吸氣。
吸氣時要克服兩種力量:呼吸道的阻力與肺組織/胸壁的回彈力。

A.肺組織/胸壁的回彈力
肺組織/胸壁的回彈力就是氣球被吹大之後，氣球裡面的氣想要跑出來的那股力量，
在考慮這種回彈力時一般都分成肺內與肺外兩種因素來考慮。
與肺組織相關的回彈力，很複雜，
簡單的說，臨床上最常遇到的，就是當原本充滿著氣體的肺泡內有液體時，回彈力就會增加。
至於這液體的成分與來源，最常見的就是肺部有感染或發炎而產生的液體(肺炎或ARDS)，
以及心/肝/腎功能不好而積在肺泡中的乾淨的水。
至於肺外的因素造成的回彈力增加，臨床上常見的是氣胸、肋膜積液、腹脹、大量腹水，以及過於肥胖。

B.呼吸道的阻力
氣流進入呼吸系統時會有阻力，吸氣時病人必須出力克服此阻力。
呼吸道的阻力增加的因素也是很複雜，主要是因為氣流進出的管道變窄了，
臨床上常見的呼吸道的secretion過多、支氣管的平滑肌異常的收縮、氣道的黏膜腫脹、喉嚨腫脹，以及氣管內管管徑太細。

要克服上述的兩種力量，呼吸相關的肌肉必須要有足夠的力量。
在加護病房常見的會影響呼吸肌的力量的因素包括:鎮靜止痛藥物的影響、營養不足、電解質不平衡(尤其是磷酸、鎂)、甲狀腺功能失衡，以及腎上腺功能低下。
另外，還要注意呼吸器的使用固然可以幫助呼吸，讓呼吸肌休息，支持病人度過急性呼吸衰竭的危險期，
但是呼吸肌卻也會因此而萎縮，此現象在使用呼吸器18小時後就可能會出現。
所以當病人的狀況許可時，將呼吸器的模式改成需要病人主動參與呼吸的模式，可以減少呼吸肌萎縮的狀況。
目前針對這樣的病人，我們習慣讓病人每天白天還是嘗試使用pressure support的模式來訓練，直到晚上9點左右再改回來。

至於心血管方面，常見的是病人左心室收縮功能不好，或者是有fluid overload之現象，
這樣的病人在移除呼吸器之後，因為沒有了外加的正壓，造成流回心臟的venous return增加，心臟可能變得太脹，導致心因性肺水腫。
至於是左心室收縮功能不好，還是fluid overload，還是兩者都有，有時不易判定，可以考慮以心臟超音波來評估。

至於心理/精神/情緒的問題，常見的是delirium、depression，以及有鎮靜作用的藥物的影響，
每日審視病人用藥，避免不必要之鎮靜藥物，避免電解質不平衡，以及改善病室夜間的環境(減少噪音及光照)以改善睡眠品質，都是需要注意的。