會引起高血鉀的藥物

高血鉀是住院病人常常會遇到的問題，在處理上一定要檢視目前的藥物是否會引起高血鉀，有些藥物在學理上就是會引起高血鉀，在已經發生高血鉀的病人一定要避免使用這些藥物:

有些藥物也有被報告會造成高血鉀，雖然比較少見，但是仍要注意:

發生IHCA的原因分析---不只是5H5T

 在醫院裡面，一旦發生心跳停止/沒有脈搏，在執行CPR時會同時尋找發生的原因，5個H跟5個T是大家耳熟能詳的，ACLS都會教的，幫PEA的病人找原因的口訣。但是在5H5T這些原因中，哪些是真實世界比較常見的?哪些很少發生?另外有沒有5H5T之外的原因呢?

在最近有兩篇文章，分析了過去文獻中在院內發生心跳停止的個案的原因分析，可以給大家參考 [Crit Care. 2022 Dec 6;26(1):376. doi: 10.1186/s13054-022-04247-y. In-hospital cardiac arrest: the state of the art ；Etiologies of In-hospital cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Resuscitation. 2022;175:88–95. doi: 10.1016/j.resuscitation.2022.03.005.]

5H5T中的低血氧(21%)、冠心症(14%)、低血容(12%)是很常見的原因，至於高血鉀/低血鉀以及酸中毒，在這個分析中沒有被單獨統計，不過心律不整(12%)跟電解質不平衡(2%)應該跟這兩個有關。張力性氣胸、心包膜填充以及毒物，發生率都非常低。倒是肺栓塞在這個統計只佔2%，但是我覺得近幾年在臨床上其實不少見，應該不會只佔2%。或許跟這幾年電腦斷層的進步，從靜脈打顯影劑就可以做肺動脈血管攝影，提高了臨床上確診肺栓塞的機率有關。

倒是heart failure (10%)跟 infection (11%)在5H5T裡面沒有提到，但是在這個分析中還滿常見的，值得大家注意。

關於在ICU拔管的近期研究整理-2023年一月

 如何在ICU及早拔除病人的氣管內管，減少重新插管，一直是重症照護的重要議題。在2023年一月31日Intensive Care Medicine發表了一篇名為"How to optimize extubation ?"的短文，用3頁的篇幅整理了最近幾年的相關研究結果，並且整合在一張卡通圖中，在這裡提供給大家參考。

幾個重點:

拔管失敗可區分為兩大類原因: weaning failure以及airway failure 

有人建議在SBT後如果評估可以拔管，可以先改回來讓病人休息30分鐘到一小時，之後再拔管。

血壓不穩定，仍在使用升壓劑的病人，如果升壓劑的使用量是低劑量的，norepinephrine 不超過0.1mcg/kg/min，是可以拔管的，不需要等到完全拿掉升壓劑再拔。

如果cuff-leak test測試顯示是拔管後會stridor的高危險病人，建議給予類固醇，而且建議在拔管前至少4小時之前就要給予。

ICU照顧病人的"八炫法則"-- VPN IS RCC

 在ICU照顧病人，每天都要診視病人的狀況，調整我們的處置。如何很完整的評估以及處理病人的各種狀況，有一些口訣可以幫忙初學者，不至於有所遺漏。這裡介紹其中一個口訣，是參考台灣的重症醫學界很有名的達叔所提出的"八炫法則"加以修改的，意思是有八個項目要評估，這八個項目的英文都是以"tion"或是"sion"結尾，發音都類似中文的"炫"，所以叫做"八炫法則"。

這八個項目的開頭字母依序是VPN IS RCC，分別是:

Ventilation/Perfusion/Nutrition

Infection/Sedation (以及analgesia)

Rehabilitation/Complication/Communication

F-R-A-I-L checklist for Time-limited Trial discussion in ICU

限時嘗試醫療 (Time-limited Trial)是近幾年在重症照護中受到重視的一個議題

如果重症病人的器官衰竭狀況過於嚴重，病情在短期內惡化至死亡已經無法避免，此時維生醫療(life-sustaining treatment)只是在延長死亡的過程，對病人可能只是徒增痛苦，此時就應該要考慮安寧醫療(hospice care)，讓病人得以善終。

不過，重症病人的狀況有時難以預測，有時雖然嚴重，但是仍有一絲希望，不容易斷定是否已經無法挽回，此時就會建議採用限時嘗試醫療 (time-limited trial)，也就是先維持各種積極的醫療處置，以治癒病人為目標，但是5-7天後要再重新評估討論，另外，在未來幾天如果病程出現突然的惡化，也要立即跟家屬重新討論治療的目標。

急性呼吸衰竭不見得是緊急插管最常見的原因

 在2021年12月，JAMA發表了一篇在醫院緊急插管(包括急診、加護病房)的研究，研究目的是探討插管時使用stylet跟Bougie，第一次就插管成功的成功率是否有差異，結果是沒有差異。(JAMA. 2021;326(24):2488-2497.)

在這篇在美國進行的多中心臨床研究中，共收了1102位需要緊急插管的病人，這些病人需要插管的原因，最常見的竟然不是急性呼吸衰竭，而是意識狀況改變。

有時候，第一線處理病人的醫師在評估病人是否需要插管的時候，會認為病人如果還沒有出現急性呼吸衰竭的表現時，也就是動脈血的氧氣跟二氧化碳還在正常範圍時，就不需要插管，這是不正確的觀念。在這篇研究中，緊急插管最常見的原因依序是意識狀況改變(45%)，急性呼吸衰竭(31%)，接受緊急處置(6%)，seizure (4%)，病人過於躁動(3%)，心跳停止(2%)，上呼吸道阻塞(2%)，血行動力學不穩定(2%)。

嚴重外傷性腦損傷的病人在有ICP監測之下的處置建議

對於嚴重外傷性腦損傷的病人，在有ICP監測之下，應該如何照顧，在2019年的Intensive Care Medicine有一篇相關專家建議的治療指引

在這個強調實證醫學的年代，仍有不少醫療處置是無法以"實驗組VS對照組"的前瞻性臨床研究來驗證的，所以這個治療指引雖然有不少內容在證據等級上不是很強，但是並不表示這些內容不值得參考。[Management algorithm of severe traumatic brain injury with ICP monitoring. Intensive Care Medicine (2019) 45: 1783-94.]

根據病人的外傷性腦損傷的嚴重程度，建議給予的處置就不一樣

在ICU的治療心律不整的全部選項

 最近在一場線上課程，一位心臟科醫師提到，在ICU的醫師常常會遇到病人有新發生的心律不整，此時該如何評估與處理，一直是在ICU的醫師的困擾。

這位醫師幫忙整理了現階段在ICU對於心律不整的所有處置選項，以後遇到心律不整時，就從下面的選項選一個最適當的就對了。這些選項包括: 

Amiodarone IVD; Verapamil IVD; Beta-blocker PO; Adenosine IV push; MgSO4 infusion; Diltiazem or verapamil; Propafenone; Lidocaine infusion; Electric cardioversion; Isoproterenol infusion; Digoxin IVD; Temporary pacing; Consult CV; PCI; On IABP; On ECMO 

急性腦損傷病人的呼吸器使用建議

2020年年底，ICM發表了歐洲的呼吸急重症專家對於急性腦損傷病人使用呼吸器的建議。相關的臨床試驗很少，所以很多建議的實證等級都不高，是單純的"專家意見"。

急性腦損傷(acute brain injury)常見的原因包括:

外傷性腦損傷(traumatic brain injury)、蜘蛛膜下腔出血(SAH)、自發性顱內出血(ICH)以及缺血性腦中風(acute ischemic stoke)

嚴重的急性腦損傷病人，就算呼吸系統都正常，肺部沒問題，仍須插管使用呼吸器。專家建議，GCS小於等於8分就應該考慮插管；另外，病人無法有效咳痰，或者過於激動，也應該要考慮插管。

已經插管使用呼吸器的急性腦損傷病人，除了避免血氧過低，也要避免血氧過高，建議維持動脈血氧分壓(PaO2)在80-120mmHg，比一般ICU病人建議的55-80 mmHg要高一些。

至於二氧化碳分壓(PaCO2)，一般建議維持在35-45mmHg；對於已經有brain herniation的病人，建議mild hyperventilation，維持PaCO2在30-35 mmHg；至於有IICP(ICP >20 mmHg)，但還沒有brain herniation的病人，是否要hyperventilation目前沒有共識。

插管使用呼吸器的急性腦損傷病人，如果同時有中度至重度ARDS(PaO2/FiO2 ratio <150)，應考慮短期使用神經肌肉阻斷劑，病人若沒有IICP，應考慮趴睡；若有IICP，是否要趴睡目前沒有共識。

至於GCS幾分可以開始訓練脫離呼吸器，GCS幾分可以拔管，目前沒有共識。

如果拔管失敗過，應考慮氣切，但是對於氣切的最合適時間點，目前也沒有共識。

在加護病房照顧病人一定要有的"分期處理"概念--依據病人目前的病程分期，提供最適宜的醫療照護

當聽到我是在加護病房工作的重症醫師時，很多人立刻反應，"哇!加護病房，一定很辛苦，應該經常要急救病人吧!"
事實上，加護病房常常是處理在急診或普通病房"已經急救過"的病人(這裡的急救是指插管、壓胸、電擊及使用急救藥物)，這樣的病人在轉入加護病房之後需要的是密切監測各種生理數值及器官功能，並依病人的最新狀況調整各種器官支持治療的強度。平均來說，加護病房的病人大概十個裡面平均只有一兩個是情況很不穩定，隨時可能需要急救(插管、壓胸、電擊及使用急救藥物)的病人，其他的病人病況並不是那麼不穩定。

在加護病房的病人，依病況可以分成四個時期Resuscitation、Optimization、Stabilization、Recovery，不同的時期有不同的診治重點，重症照護團隊應依據病人目前的病程分期，提供最適宜的醫療照護，才能讓病人早一點順利轉出加護病房。